鍾杭美:心電圖能診斷急性肺動脈栓塞·365醫學網

急性肺動脈栓塞簡稱肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism, APE）是指嵌塞物質進入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應所引起的病理和臨床狀態，它包括血栓栓塞、脂肪栓塞、 羊水栓塞、 空氣栓塞等，其中肺血栓栓塞症（Pulmonary thromboemlism，PTE）是最常見的一種類型^[1]。APE在西方國家是常見病，住院患者APE的發生率為0.4％，美國每年新發APE人數超過60萬^[2,3]。肺栓塞的特點是漏診率高、誤診率高和死亡率高，儘管近年來APE在診斷學方面有了很大的進展，如心電圖、胸片、心臟超聲、多排螺旋CT血管造影、肺通氣－灌注掃描等技術，但是由於APE的癥狀多無特異性，部分患者就診時臨床主要表現為胸悶、氣短，偶伴有胸痛，而APE典型三聯征：胸痛、咯血及呼吸困難並不多見，僅占 28％。晚近的許多研究表明，由於APE心電圖的改變常在發病的數小時內出現，可持續數日至數周逐漸消失，因此，心電圖在診斷APE時即是首選的輔助檢查手段又是一項最簡便、實用性很強的檢查方法^[4-8]。現將APE的心電圖主要診斷依據與主要鑒別診斷做一評論。

1 急性肺栓塞心電圖的主要診斷依據

據文獻報告^[9]，APE患者中70％以上的心電圖有異常表現，主要是右心負荷過重的徵象，多在發病後即刻出現，呈一過性，並有動態變化，但無特異性。新近的研究表明：如果患者臨床上有引起栓塞的病因，心電圖的改變特別是突然不明原因新出現的心電圖變化如：①竇性心動過速。②ST - T 改變。③S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ及電軸右偏。④右束支阻滯。⑤aVR導聯R波振幅增高伴ST段抬高。⑥房性心律失常。⑦肺性 P 波。⑧右心室高電壓及明顯順鐘向轉位等，對於提示APE診斷具有較大的臨床價值^[10-12] 。

1.1 竇性心動過速

是最為多見的心電圖異常，主要是由於通氣血流比例失調產生的缺氧引起。國內有學者通過對 12 例經肺CT、肺灌注通氣掃描及超聲心動圖等明確診斷的肺栓塞心電圖分析發現：輕型APE患者以竇性心動過速多見^[4]；竇性心率通常在100～125次/min之間，有的在120～150次/min之間^[10]；發生率可達64～81 ％^[10，13-14]。

1.2 ST-T改變

APE約50％的患者表現為V₁～V₄的ST-T改變。APE時右室壓力改變及兒茶酚胺、組胺、內皮素的增高及左室心輸出量的減少，尤其是右室心肌缺血。

1.2.1 胸導聯T波改變

最常見的是T波倒置，也是APE較早出現且發生率最高的一種心電圖表現。其特點為：發現時間多在APE後1～2小時內出現，24小時內最多見，隨病情的好轉T波由深倒置變至正常（圖1）；發生導聯常表現在V1～V4導聯，且V1～V3導聯的T波深度＞V4（圖2）一般自右向左逐漸變淺；而且T波形態呈尖銳對稱性倒置，似「冠狀 T波」，主要與肺栓塞後右室心肌供血不足有關。Kosuge等 ^[5]的研究認為T波倒置涉及的導聯數與栓塞面積及住院期間出現併發症的發生率呈正比，多見於較大塊肺栓塞，如肺動脈主支、大分支或多分支栓塞；Punukollu等^[6]評估心電圖對右心室功能不全的判斷價值，認為V₁～V₃導聯T波倒置對於判斷APE者右心室功能不全是最敏感和最具有診斷價值的心電圖指標。

A

圖1

B

圖1　　 雙肺動脈栓塞患者手術前後呈T波改變心電圖

患者男性，49歲。因左下肢疼痛2個月，活動後心慌1個月加重2周入院。肺動脈64層CTA示：雙肺動脈血栓形成；肺動脈高壓。臨床主要診斷：左下肢靜脈血栓形成；大面積肺栓塞。A圖為入院時記錄，圖示患者Ⅰ導聯呈Rs型，Ⅲ導聯呈rSr′型伴T波倒置，V₁～V₄、V₃R、V₄R導聯的T波倒置，V₅、V₆呈正負雙向。B圖記錄於患者肺栓塞清除術後50天，圖示Ⅰ導聯呈qR型，S波消失；Ⅲ導聯呈Rs型伴T波直立，V₁～V₆導聯的T波恢復正常。

圖2　 雙肺下葉基底段動脈栓塞患者呈T波改變心電圖

患者女性，66歲。因反覆咳嗽10餘年複發伴氣促、發熱、痰中帶血12天入院。胸部CT示：雙肺動脈血栓形成（以右下基底干動脈栓塞為重）。臨床主要診斷：重症肺炎，肺栓塞，Ⅰ型呼吸衰竭，左下肢深靜脈血栓形成。圖示胸前導聯T波對稱性倒置。後行肺動脈栓塞清除術。

1.2.2 ST段改變

其特點為：①ST段壓低：相對多見，多呈輕度壓低，且多出現在Ⅱ、Ⅲ、aVF與V₁～V₄導聯（圖3），亦可見於V₃R～V₆R導聯。②ST段抬高：相對少見，但抬高的幅度較少超過0.1mV，多與S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ改變同時存在。

圖3 雙下肺動脈栓塞患者呈ST-T改變心電圖

患者女性，62歲。因反覆腰背部疼痛伴間斷血尿，並發突然氣促、胸悶等不適，在外院診斷為：右腎癌並下腔靜脈拴，雙下肺動脈栓塞轉入我院。胸部CT示：左右肺動脈大面積栓塞。圖示多導聯ST-T改變。後行肺動脈栓塞清除術。

1.2.3 S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ

為最典型的APE心電圖改變，也是臨床醫生最熟悉的心電圖特點，但僅在15％～30％左右的APE患者中出現。急性肺栓塞後，肺循環阻力突然增加，引起反射性全小動脈痙攣，右心室壓力升高和急性右心室擴張。其特點為：①Ⅰ導聯新出現S波，並由寬、淺變窄、變深（Ⅰ、aVL導聯S波深度＞0.15mV或R/S＞1）。②Ⅲ導聯新出現 Q /q波，可呈QR、qR型，但Q波寬度＜0.04秒，深度＜1/4R波，有時aVF導聯亦可見Q波，但不出現在Ⅱ導聯或其它導聯。③T_Ⅲ新出現倒置（圖4），如與V₁導聯T波倒置同時出現更有臨床診斷價值。部分患者僅有S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ，而無S_Ⅰ加深，或僅有輕微加深^[15]。④常有電軸右偏。S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ出現的時間多晚於胸導聯的T波改變而早於完全性右束支阻滯。許多研究表明：APE患者出現S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ及或完全性右束支阻滯常是重型肺栓塞，致死率高，臨床應予高度重視（圖5）。

圖4 肺栓塞患者呈S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ改變心電圖

患者男性，64歲。突發胸悶、胸痛、心悸、氣促2天，右側臏骨骨折術後半個月急診入院。院外胸部CT示：肺動脈栓塞。臨床診斷：肺動脈栓塞，右側腘靜脈栓塞。圖示竇性心動過速，S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ改變。後行肺動脈栓塞清除術。

圖5A

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圖5　　 因突發肺栓塞死亡患者呈S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ改變心電圖

患者女性 ，66歲。因車禍傷後16小時入院，既往有高血壓病史5年。臨床診斷：重症腦疝，肺栓塞後死亡。A圖為入院時記錄，圖示ST-T改變。B圖記錄於患者腦疝術後20天因用力排便後突然呼吸困難至昏迷1小時，與A圖比較出現S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ，竇性心動過速。患者後因搶救無效死亡。

1.2.4 右束支阻滯

可呈完全性或不完全性右束支阻滯，其特點為：①多在S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ心電圖改變後出現（圖6）。②發生率高於S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ， 可達80％。③多見於大塊肺栓塞，可在溶栓後血液動力學參數恢復正常後消失^[11]。

圖6 雙肺動脈栓塞患者呈完全性右束支阻滯心電圖

患者男性，72歲。冠狀動脈內支架置入術後20天，右側腹股溝疼痛伴有搏動性包塊1周，畏寒、發熱1天入院。肺血管CT示：左下肺後基底段、右肺中葉及右下肺後基底段多個肺動脈分支栓塞。臨床主要診斷：冠心病，不穩定性心絞痛，右側腘靜脈血拴形成，肺動脈栓塞。A圖記錄於入院後第5天，圖示完全性右束支阻滯，Q_ⅢT_Ⅲ及其它導聯T波改變。後行肺動脈栓塞清除術。B圖記錄於A圖10個月後門診複查。圖示完全性右束支阻滯，Q_ⅢT_Ⅲ消失，多導聯T波恢復正常。

1.2.5 aVR導聯對APE的診斷意義

肺栓塞時aVR 導聯可以表現為 R_aVR 振幅增高，且伴有 ST段抬高（圖7）, 這可能與右心負荷增加，冠狀動脈灌注下降導致的心肌缺血有關^[16]。而且與V₁～V₃ 導聯 T波倒置等心電圖改變相比，陽性率更高，持續時間長，受其他干擾因素（如肺氣腫等）影響較小，同時 R_aVR 振幅的大小可以較為準確地反映肺動脈壓的高低，如果能結合其它心電圖改變、病史、臨床癥狀如勞力性呼吸困難等表現，基本能準確及時地做出肺栓塞的診斷，避免延誤治療時機。

圖7 因突發肺栓塞死亡患者呈S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ及ST_aVR抬高改變心電圖

患者女性，75歲。因腰椎間盤突出髓核摘除術後第2天室內行走，突然暈倒，後經搶救無效死亡。臨床診斷：肺栓塞至呼吸、循環衰竭。圖示S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ改變，亦可見aVR導聯ST段抬高。

1.2.6 肺性 P 波

肺性P波的出現較為少見，但提示APE病情嚴重，可能為肺動脈主幹栓塞的表現。

1.2.7 房性心律失常

較為常見的是房性期前收縮、快速型心房顫動及心房撲動，但多為一過性，隨病情的好轉而消失。

1.2.8 在APE中心電圖評分系統的應用價值

2001 年 Daniel 等^[17]提出心電圖評分系統並應用於APE，見表1。

表1 　APE心電圖評分標準（Daniel評分表）

有學者^[8]報告經肺動脈強化螺旋 CT 確診94 例APE患者，按Daniel評分標準進行分析，結果顯示 APE患者評分為 6.15 ±4.10，顯著高於對照組；而當評分 ≥7 時預示嚴重的肺動脈高壓，提示心電圖評分系統可以指導臨床醫生應用心電圖對 APE患者的嚴重程度進行危險分層^[17]。

2 急性肺栓塞心電圖的主要鑒別診斷

在有癥狀的APE患者中，約2/3有心電圖改變，易被誤診為其他心血管病，如冠心病心肌炎等，因此，APE心電圖的鑒別診斷十分重要。

2.1 S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ圖形與急性下壁心肌梗死的鑒別

急性下壁心肌梗死常在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯出現ST-T抬高或明顯壓低，病理性 Q 波常同時出現在3 個導聯，很少單一出現在Ⅲ導聯上，但APE時 Q 波常常局限在Ⅲ導聯上，最多波及到aVF導聯，很少波及到Ⅱ導聯且 Q 波常達不到病理性 Q 波的診斷標準。

2.2 胸前導聯ST-T改變與急性前壁、前間壁心肌梗死的鑒別

有學者研究發現，APE時胸前導聯ST抬高程度較輕，很少有弓背型抬高，且無動態變化。APE時T波倒置時間較長可達3～6 周，且T波倒置深度不等，常自右向左逐漸變淺，而急性前壁心肌梗死T 波倒置為一過性，有其獨特改變。③心電圖正常變異可出現S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ但無任何臨床癥狀，心率不快，長時間固定不變^[4]。還有的研究表明：APE的負性T波多數出現在Ⅲ和V₁、V₂ 導聯，在 I、aVL、V₅、V₆ 導聯很少出現，這可能與APE對心臟的影響集中在右室有關，Ⅲ導聯對應右室下壁，V₁、V₂ 導聯對應右室前壁，而與非ST段抬高的急性冠脈綜合征則相反，其負性T波主要出現在 I、aVL、V₁～V₆ ，很少出現在Ⅲ、aVF導聯，其次Ⅲ和V₁同時出現負性 T 波在APE中很普遍，為73.7 ％ ^[18]。Kosuge^[19]的研究認為，Ⅲ和V₁導聯同時出現 T波倒置強烈提示APE，因此可簡單而準確的區別 APE與急性冠脈綜合征。

2.3 右胸導聯 R波增高的鑒別

右胸導聯R波增高是診斷右室肥厚的主要標誌；但也可出現在一些瘦長型健康成人；而在正後壁心肌梗死時V₁～V₂導聯的R 波亦增高。如在V₇～V₉ 導聯見到病理性Q波，且多合併下壁或右室梗死，當在V₁導聯出現 qR型 或 V₁～V₃ 出現QS型時，需與前間壁心肌梗死相鑒別。

總之，孔洪^[20]對APE的肺灌注栓塞部位及程度與心電圖變化對比分析顯示，肺栓塞部位越多，心電圖改變越明顯，而且下肺葉栓塞者的心電圖改變導聯數明顯高於上肺葉的改變，左肺葉栓塞以 T波倒置最為多見，其次為 S_Ⅰ加深、T_V1～T_V5及部分 T_V1～V2倒置。右肺葉栓塞以S_Ⅰ加深改變為主，其次為S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ、T_V1～V2倒置及 S_V1～R_V5挫折、粗頓。

3 結語

APE在發達國家是常見的致死性急症。因此，早期識別APE，儘早制定治療方案，對降低患者病死率和改善預後均顯得極為重要。儘管APE心電圖的各項改變是非特異性的，且多呈一過性，但是如果患者臨床上突然發生不明原因的呼吸困難、胸痛、煩躁不安、急性右心衰竭等癥狀，特別是突然新出現的心電圖變化：如竇性心動過速；ST - T改變（尤其是胸前導聯T波倒置）；S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ及右束支阻滯等多種不典型心電圖表現時，應考慮到肺栓塞的可能，此時應及早進行動脈血氣分析、X線胸片、心臟及下肢深靜脈彩色超聲及其它影像學檢查，並結合臨床，特別是動態觀察心電圖的演變有助於肺栓塞的早期診斷，以達到早期治療、顯著降低患者死亡率的目標。也有利於提高心電圖在急性肺栓塞診斷中的應用價值。

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