薦讀：巨大肩袖撕裂7種手術治療方案（上）

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1關節清理術和肱二頭肌肌腱切斷術

關節清理術常被認為是「補救措施」或「目的局限的手術」。對於那些撕裂已無可挽回、非手術治療無效、為了緩解疼痛的老年患者，或那些仍有望恢復些許功能的患者，可給予關節清理和肱二頭肌肌腱切斷。手術的主要目的是緩解疼痛和改善活動度。術後肩部力量很可能保持不變或有所下降。理想條件下，病人應該擁有一塊強壯的三角肌和完整的喙肩弓，既無假性麻痹也無重度肩袖撕裂關節病。

臨床療效：

Rockwood等學者報道了50例已有6.5年巨大無可挽回性撕裂的患者，開放性關節清創術和肩峰下減壓術後有83%的滿意率。有趣的是，患者平均主動前屈幅度從術前的105°提升到術後的140°。學者Gartsman亦得出一致性結論，他納入的患者中有79%的滿意率，疼痛顯著下降，且活動度及日常事務生活能力明顯提高，但術後提重物能力顯著下降。

肱二頭肌肌腱長頭是引發肩部疼痛的重要結構，巨大肩袖撕裂的患者往往伴隨有肱二頭肌損害。Walch等學者報導，僅接受肱二頭肌肌腱切斷術的307名患者滿意率達87%，但隨訪發現平均4.5年後仍發展為肩袖撕裂關節病。

Boileau等學者證實，關節鏡下肱二頭肌肌腱切斷術和固定術均有效減輕疼痛，伴有肱二頭肌損害的肩袖撕裂所導致的功能障礙亦有所減緩。接受肌腱切斷術或固定術的患者治療效果並無差異。若存在小圓肌萎縮、術前假性癱瘓或重度肩袖撕裂關節病，臨床療效則較差。

值得一提的是，對比僅進行關節鏡下清理術和清理術加肱二頭肌肌腱長頭切斷術，術後2.5年臨床預後均較術前顯著改善，而兩組間療效無明顯差異。

2肩袖修復術

外科技能、技巧、技術和器械的改進使關節鏡下行巨大肩袖撕裂修復成為可能。理想的肩袖修復術應恢復肩袖的生物力學、減少疼痛、改善功能，並形成加速並改善康復的牢靠性固定。應當實現完全解剖修復。然而，巨大肩袖撕裂行肩袖修復術後療效更不可預測，與較小肩袖撕裂相比，術後隨訪發現有較高的撕裂再發率。與再發相關的因素有組織的脂肪浸潤、肩峰肱骨間距離減小、吸煙、肩袖撕裂範圍和修復張力增加。解剖修復與功能恢復間的關係仍有爭議，有幾項研究發現有些患者術後MRI提示再撕裂但功能卻有所改善。但在肩袖修復癒合且肌腱完整的條件下，往往能取得更好的臨床療效。

癒合率和生物力學

Jost等學者研究了開放式肩袖修復術後解剖結構重建失敗患者的長期預後。20例患者中，19例平均在術後平均7.6年仍有滿意或非常滿意的療效。隨訪中的3.2年至7.6年間，再發的撕裂範圍並無擴大，但原始撕裂範圍常會隨時間而擴大，這提示再發撕裂與原始撕裂可能存在不同的自然病史。在失敗的修復術後可觀察到，加速結構破壞的不利跡象包括肩峰肱骨間距離減小、進展性骨性關節炎和岡下肌進展性脂肪變性。

為了探索影響癒合相關的因素，Chung學者等對108例行關節鏡下巨大肩袖撕裂修復術進行至少1年的隨訪。39.8%的患者無法恢復解剖結構。此撕裂再發率堪比其他學者的研究，學者Zumstein的報道為57%，Miller的報道為41%，Kim的報道為42.4%，而Park的報道為25%。通過預後評分評估，所有患者的疼痛癥狀均有顯著改善，但38例患者ASES（American Shoulder and Elbow Sergeons）得分小於80分，功能預後差。

岡下肌脂肪浸潤是不良結構癒合的獨立影響因子。進一步分析顯示，術後肩峰肱骨距離小於4.1mm與不良的功能預後相關。Zumstein等學者發現平均隨訪時間9.9年，行開放式巨大肩袖撕裂修復術的患者術後療效甚佳。廣泛的肩峰橫向延伸被認為是再撕裂的危險因素。Ames等學者研究發現，肩峰指數更高的患者更有可能增加肩袖肌腱撕裂的數量，修復時需要更多的錨定部位。

行雙排肩袖撕裂修復時，生物力學研究在負載及肌腱修復方面更顯優越性。Denard等學者研究了接受單排修復或雙排修復患者的臨床療效。在多變數分析中，雙排修復在California–LosAngeles 肩關節評分中的得分數是單排修復的4.89倍。Millett等學者近期發表了一份Meta分析，著眼於關節鏡下肩袖單排修復術與雙排修復術的Ⅰ期隨機臨床試驗。雖然他們暫未發現兩者在改善預後方面存在差異，但單排修復術後撕裂再發率明顯高於雙排者，尤其是分層再發撕裂。

Goutallier分期中的3期和4期脂肪變性被認為是毀滅性改變，但Burkhart等學者發現，被歸類為毀滅性肩袖的患者行關節鏡下肩袖修復術後，竟有86.4%的患者有顯著功能改善，主動外展、前向抬高和外旋功能均有改善。Burkhart和Goutallier採用不同的外科手術技術也可能是導致這截然不同結果的原因。

促進癒合的最佳術後康復策略尚未確定。理想的方案應在癒合過程中保護所修復結構，同時最大限度地減少術後風險。Iannotti等學者研究對撕裂範圍從1 cm至4 cm的全層肩袖撕裂修復的失效時間進行了探究。研究發現，撕裂再發一般發生在術後6至26周，康復應重點放在延長保護修復時間上。

3部分修復術

由於巨大肩袖撕裂患者的組織質量差、肌腱損傷、重度回縮，還有修復後張力增大，所以，在這些不可能實現完整解剖結構修復的情況下，可以考慮肌腱部分修復術。學者Burkhart基於恢復生物力學力偶和增加肩峰肱骨間距離來改善功能及減輕疼痛，提出來部分修復術的概念，陸陸續續有後人對部分修復進行研究。

據報道，部分修復後的臨床療效良好，但生物力學研究發現，部分修復會導致異常肩部運動。在屍體模型上，部分修復不能恢復最大內旋、外旋、總旋轉活動度等，但完全修復可以全方位達到正常運動幅度。部分修復可恢復肱骨頭頂端至正常狀態的位置。作者總結到，部分修復術後非生理性生物力學的肱盂關節或許會使患者更易於受到外傷及功能損傷。

臨床預後：

從總結的部分修復術臨床預後來看，整體上患者功能恢復均較術前顯著改善。已有部分學者探究肩袖完全修復術和部分修復術的臨床預後。Moser等學者觀察研究發現完全修復術後患者主動外旋功能較部分修復術後患者好，但主觀疼痛感及功能在統計學上並無顯著差異。Iagulli等學者發現,術後平均24個月的隨訪中，行兩種不同手術方式患者的California–LosAngeles 肩關節評分均有顯著提高，且兩組間得分並無差異性。Kim等學者對2年內行關節鏡下完全修復術和邊緣融合的部分修復術患者的臨床療效進行比較，在隨訪中亦發現兩組間功能預後統計學上無顯著差異。

最近，臨床、手術發現、關節鏡下肩袖可修復性的關係仍在不斷探究。主觀認為的嚴重損害、主動外旋功能受限、肌腱受損、撕裂範圍擴大和U型撕裂往往只能行部分修復。不同術式的兩組患者間均得到功能改善。

臨床上成功實現部分肩袖修復是轉化研究的好例子。巨大肩袖撕裂部分修復術適用於完全修復無望的患者。患者術後可以預期到良好的預後功能修復。

4補片修補術

治療伴有輕微肱盂關節炎的巨大肩袖撕裂患者尤其具有挑戰性。肩袖修復極高的失敗率促進研發了具有增強修復力量、加速癒合潛能的補片材料，甚至能夠替代肌腱。臨床上已研發並投入使用各類補片，包括非降解性結構體、基於細胞外基質的貼片和可降解的人造支架。

當考慮進行補片修補時，在關節鏡下或開放性手術，肩關節可修復接近正常狀態。補片可在關節鏡下、小型手術或開放性手術中放入到所修復結構或所修復肌腱的頂部。

一項生物力學屍體模型研究補片加固修復是否能夠減少肌腱與骨之間的間隙。對非補片加固組而言，在受到周期負荷的情況下，間隙形成減少了40%，且加固修復也存在負載故障。這些試驗結果與McCarron等學者的發現是一致的，使用加固材料可減少間隙的形成。

他們還發現，所有加強修復組耐受周期負荷但不加強修復的病例中9例中有3例（33%）失敗，因為形成的間隙拉大會影響癒合。這些研究表明，補片修補或許可以促進肩袖肌腱癒合。與之相反，Shea等學者研究發現，與單純雙排修復相比，在肌腱狀態完善的條件下雙排加強修復並不增加失效的幾率。此外，這些研究的時間點是損傷即刻，並不考慮癒合的影響，因此生物力學在體內的結果可能並不同於體外。

臨床預後：

Iannotti等學者報道在一項隨機臨床試驗中，用豬小腸粘膜下層加固修復大型或巨大肩袖撕裂，其癒合率和臨床預後沒有提高。他們認為這種材料加強修復是多此一舉。然而，其它一些研究報告發現，使用不同的修補材料臨床預後各有不同。這意味著不同類型的補片似乎影響臨床預後。Mori等學者研究伴有岡下肌輕度脂肪變性的大型或巨大肩袖撕裂患者，對比其關節鏡下部分修復術或補片修補術的臨床預後。在平均35個月的隨訪中，接受補片修補術的患者術後Constant評分和ASES評分顯著好於單純部分修補術組。MRI提示的岡下肌的再撕裂率在補片修補術組為8.3%，而在單純部分修復組為41.7%，由此可見，補片修補術有助於癒合及改善臨床預後。

補片修補術已經顯示出其治療巨大肩袖撕裂較好的預後。但依然需要進行更多的研究去探索與肩袖癒合相關的細胞因子及其對補片材料的刺激作用。對於那些不能實現完全修復的患者來說，更多單純部分修復術與補片修復術間的研究試驗孰是贏家，便是患者的最佳治療方案。

5關節囊上部重建術和橋接重建術

肩關節囊是穩定盂肱關節極其重要的結構。肩關節囊前部保持肩關節穩定向前，而後部則在後方穩定性中起重要作用。然而，對上部的作用卻知之甚少。肩關節囊上部附著於肱骨大結節表面30%至61%，所以岡上肌和岡下肌完全撕裂往往使上部遭到破壞。最近一項生物力學研究發現，上部結構改變則會使肱盂關節各向移動增加，尤其是外展5°和30°方向。在生物力學上，補片修補上囊重建後恢復其生理狀態，方可恢復肩部正常功能。肩關節囊上部重建術時補片應連接上盂且橫向連接大結節。

治療毀滅性巨大肩袖撕裂，肩關節囊上部重建術是一個很好的方法。Mihata學者等對23例24個肩關節囊上部行重建術的毀滅性巨大肩袖撕裂患者進行研究，補片採用闊筋膜。闊筋膜外側通過雙排壓邊技術附著於大結節，通過側-側縫合連接岡下肌、岡上肌或肩胛下肌。2年的隨訪里，所納入患者平均臨床預後評分顯著提高。

被公認評估肩袖功能的ASES評分，從術前的73分提高至92分（P＜0.0001），肩部肌肉力量亦明顯提高。肩峰肱骨的距離術後增加4.1± 1.7 mm。最後一次隨訪磁共振成像結果顯示，24個肩部中的20個（83.3%）沒有出現再撕裂或補片撕裂。作者推測，肩關節囊上部重建連接了肩胛下肌和岡下肌使得前後方向力偶恢復。此外，作者並沒有提及術中及術後併發症。因此，治療毀滅性巨大肩袖撕裂，肩關節囊上部重建是一個不錯的方案。

Gupta等學者提出巨大肩袖撕裂的橋接重建術，將人的皮膚移植到本體的肌腱並側邊連接到大結節。他們對24例患者平均隨訪了3年後得出了滿意的結論。然而，食品藥品監督管理局（FDA）並沒有批准增強型補片用於修復大於1 cm的巨大肩袖撕裂。

未完待續 下篇介紹：

肌腱移位術、反式全肩關節置換術（rTSA）