AAOS 2017綜述精摘丨急性肱骨近端骨折的手術治療
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摘自：Management of Acute Proximal Humeral Fractures.Vamsi Krishna Kancherla, Anshuman Singh, Oke A.Anakwenze.Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2017;25(1):42-52.
複雜肱骨近端骨折的治療是非常具有挑戰性的，通常需要手術治療。內固定和關節成形術是治療複雜肱骨近端骨折最常用的修復方式，而對一些患者來說，術者亦將經皮固定作為一種可行選擇。
經皮固定
閉合複位經皮穿針術治療肱骨近端骨折是由Bohler於1962年最早提出的，在一些報道中，這種方法也被認為比切開複位效果更佳，因其具有更高複合率、較低骨壞死率並能減少手術瘢痕而更加美觀等優點。典型手術適應症包括二部分骨折（外科頸、大結節或小結節的骨折移位）、三部分骨折（外科頸和大結節或小結節的骨折移位）和造成手外翻的四部分骨折（圖4）。為使閉合複位經皮穿針術取得良好效果，閉合複位必須穩定且達到滿意程度，碎骨片也應充分保留且存在完整肱骨距，患者亦應做到術後制動並接受其他治療。
（A）正位片；（B）（C）肱骨近端外科頸二部分骨折的三維重建，（B）縱向，（C）矢狀面
生物力學研究發現，雖然可以通過使用大號及多個克氏針及多維結構條件下置入皮質釘的方式提高穩定性，閉合複位經皮穿針術仍不及切開複位內固定術。史上臨床研究認為閉合複位經皮穿針術後效果滿意；然而，在一項關於閉合複位經皮穿針術、切開複位內固定術、半關節成形術和反向肩關節置換術治療肱骨近端三部分和四部分骨折的對比研究中，Gupta等人發現與閉合複位經皮穿針術相關的併發症均高於其他方式所致併發症。這些手術方式併發症的發生率從高到低分別為：閉合複位經皮穿針術（28.4%）、反向肩關節置換術（18. 9%）、切開複位內固定術（15%）、半關節成形術（11.3%）。除必要時拔除植入物外，閉合複位經皮穿針術（包括反向肩關節置換術）的修正率為1%，切開複位內固定術、反向肩關節置換術和半關節成形術的修正率分別為12.7%、5%、4.9%。
閉合複位經皮穿針術技巧各異，但有一些相似的原則。通常，先用末端帶有螺紋的2.5mm克氏針從外向內進入固定肱骨頭及肱骨幹，於接近三角肌的安全區域（距肩峰約5厘米）進針以避免損傷橈神經及腋神經（圖5）。理想進針點通常是從肱骨頭頂端到關節軟骨最邊緣距離的兩倍。 結節處可以用克氏針或3.5mm、4.0mm、4.5mm的空心螺釘固定，從結節處插入前行進入肱骨距固定大結節，或前行進入肱骨頭固定小結節。肱骨距固定時應至少距關節面2厘米，以減少神經血管束（包括腋神經和肱骨後方動脈）的損傷。將克氏針或螺釘隱藏於皮下，上肢制動3-4周後於4-6周拔除克氏針或螺釘。
閉合複位經皮穿針術的併發症包括骨連接不正（28%），克氏針移位或鬆動（多達1/3），釘道感染，影響腋神經、橈神經和肌皮神經的神經損傷，致頭靜脈、肱二頭肌肌腱損傷的軟組織損傷及骨壞死(雖然骨壞死的風險很大程度上取決於初始骨折類型）（28%)。
鋼板內固定術成角鎖定板的問世徹底改變了肱骨近端骨折的治療方法，因為鎖定螺釘技術可以更好地固定碎骨和/或骨質疏鬆骨。對於大幅移位需手術治療的二部分骨折和無大量碎骨的三部分骨折的治療，鋼板內固定術是一個很好的選擇（圖6）。四部分骨折的內固定術可以嘗試使用鎖定板但難度很大且無法預期療效。我們認為，年齡小於65歲且骨碎程度可接受的患者都應嘗試或都應積極考慮內固定術。雖然骨密度低下不能預測骨折發生，但存在骨折內固定術後發生內翻畸形的風險；內側骨板的螺釘固定可以降低此風險的發生。行鋼板內固定術後應小心護理，鋼板固定過高或許會導致外展時與肩峰碰撞，而固定過低又存在肱骨頭固定不良的風險。
與半關節成形術相比，鋼板內固定術效果更佳，患者更為滿意。Solberg等人對這兩種手術方式治療三部分和四部分骨折的結果作了對比，其中半關節成形術48例，鋼板內固定術38例，平均隨訪36個月後，作者認為採取鋼板內固定術的患者肩關節功能評分更高，四部分骨折比三部分骨折的患者預後差。內固定不佳更常發生在初始內翻和外展畸形的骨折方式中；這些患者比外翻嵌插骨折的患者預後差。
雖然內固定術預後更佳，但它比半關節成形術的併發症發生率高，最常見的併發症是骨壞死和螺釘切割損傷。Solberg等人也發現在一組行鋼板內固定術的患者中初始內翻骨折移位與肩關節功能評分低、內固定不佳、骨折貫穿肱骨頭、內翻複位不良和結節移位大於5mm有關。肱骨頭壞死也與干骺端部分小於2mm有關。在一篇關於鎖定板內固定術的系統綜述中，Thanasas等人報道骨壞死率為7.9%，而四部分骨折患者骨壞死率為14.5%，修正率為13.7%。因此，術者必須意識到與這些不穩定性骨折的治療相關的潛在併發症；對於缺乏足夠內側骨板的骨質疏鬆患者，長螺釘的使用和支撐植骨應予以考慮。Hinds等人發現65歲以上患者腓骨同種異體移植的臨床結果與年輕患者（平均年齡53歲）的臨床結果相當。作者指出，內固定結構提供的高度穩定性允許患者術後早期鍛煉，這使患者（不管年齡大小）都得到了良好預後。此手術方式的71名成年人中，一老年患者（1%）於術後3年發生骨壞死。
髓內釘固定術儘管由於併發症的報道而存在爭議，隨著一些成功案例的出現，髓內釘固定術在近幾年逐漸成為治療肱骨近端骨折的趨勢。術後問題（如骨折不癒合、骨連接不正、肩袖損傷引起的肩部疼痛和嵌入螺釘引起的神經損傷等）必須與小切口、閉合複位和做到良好固定骨質疏鬆骨之間做出權衡。雖仍需更多的研究證明，但最近的一些臨床研究發現在肱骨近端二部分、三部分乃至四部分骨折的治療中鎖定髓內釘固定術與鋼板內固定術效果相當。
肱骨近端骨折髓內釘固定術的適應症包括外科頸二部分骨折，低齡，伴隨肱骨幹骨折和面臨病理性骨折的患者（圖7）。髓內釘設計和手術技巧的提高再次增加了三部分和四部分骨折中髓內釘固定術的應用。
（A）術前正位片：肱骨近端骨折 （B）（C）順行髓內釘固定術後（B）術後正位片 （C）術後側位片
現代肱骨釘不是彎的而是直的，這使多平面鎖定螺釘得以應用並能在更近關節邊緣處進針，使之對肩袖韌帶的損傷最小化。大多數髓內釘是通過剛性鎖定結構順行插入髓內，然而一些報道認為雖然逆行進入髓腔會降低軸向和旋轉穩定性，仍應採用逆行方式。
一項髓內釘固定術與鋼板內固定術對比治療二部分骨折的生物力學研究表明，與鋼板內固定術相比，髓內釘固定術的扭轉失敗率更高，這表明早期活動和骨質疏鬆能導致不良的預後傾向。Yoon等人在肱骨近端二部分骨折選擇不同方式手術的研究中檢測了術後穩定性和最大負荷，他們發現成角髓內釘固定術比鎖定螺釘髓內釘固定術效果佳。
現代髓內釘固定術治療肱骨近端骨折已產生了良好效果，包括複合率高、併發症少和主觀預後佳等。在一項應用成角髓內釘固定術治療48例外科頸二部分骨折的回顧分析中，Hatzidakis等人報道骨折癒合佳，平均肩關節功能評分71分，平均前屈132°，隨訪12個月幾乎無殘存肩痛。在二部分、三部分和四部分骨折的研究中，其他作者發現鎖定鋼板內固定術與髓內釘固定術之間並無主觀及客觀差異，然而，Zhu等人研究了具有最少3年隨訪期的二部分骨折，他們認為髓內釘固定術和鎖定鋼板內固定術併發症的發生率分別為4%和31%。髓內釘固定術組併發症發生率低，且差異有意義（P=0.024)。儘管有如此發現，但我們目前並不將髓內釘固定術用於無病理性骨折的肱骨近端骨折。
本文僅代表作者個人觀點，不代表骨今中外官方立場。希望大家理性判斷，有針對性地應用。
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