結石相關尿路感染，專家共識教你如何用藥

本文作者

喬廬東

· 首都醫科大學附屬北京同仁醫院泌尿外科，主任醫師，博士

·中華醫學會泌尿外科分會《泌尿系感染診斷治療指南》編委、《尿路感染診斷與治療中國專家共識》編委、《上尿路結石患者圍手術期抗菌藥物應用的專家意見》編委、《UAA-AAUS Guidelines for UrinaryTract Infections （亞洲尿路感染診療指南）》編委

結石相關尿路感染的分類

尿路感染是指腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統各個部位感染的總稱。可分為單純性尿路感染和複雜性尿路感染。複雜性尿路感染是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風險的疾病，其中包括結石伴有尿路感染。

結石相關的尿路感染分為兩類：結石合併感染和感染性結石。結石合併感染和感染性結石是一個循環往複的過程，結石易引起尿路感染，尿路感染又可以加重結石從而也進一步加重了感染。

結石相關尿路感染的診斷

由於結石相關尿路感染夾雜了結石和感染兩個因素，所以有不同的臨床表現。從單純的膿尿、尿急、尿頻、腰痛、肋脊角壓痛、恥骨上疼痛和發熱到嚴重的梗阻性急性腎盂腎炎及嚴重的尿源性膿毒血症等，在臨床上都要引起足夠的重視。

實驗室檢查是判斷患者是否存在尿路感染的最重要依據。尿 pH 值測定對感染性結石的判斷有意義，而尿培養是確診泌尿系感染的金標準。對懷疑結石相關尿路感染的患者需要常規行影像學檢查明確結石的診斷。

結石相關尿路感染的治療

結石合併感染的治療

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對於結石造成尿路梗阻且合併感染的患者，可引起感染性休克，還可能嚴重損傷患側腎功能。因此，即刻的腎臟集合系統減壓十分重要。

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引流時需要收集引流的尿液重新進行細菌培養和抗菌藥物葯敏分析，並依據葯敏試驗結果和患者的療效反應重新評估抗菌藥物的應用。

3

積極的抗菌藥物治療，經驗性治療應選擇廣譜抗菌藥物，目標治療應根據培養及葯敏試驗結果。在感染控制以後再進行結石的處理。

感染性結石的治療

1

懷疑感染性結石的患者，首先應用內鏡手術或體外衝擊波碎石清除所有結石並做結石成分分析。

2

對感染性結石在進行外科干預前後均應進行抗菌藥物治療。術前需要依據葯敏結果進行目標性抗菌藥物治療，術中給以廣譜抗菌藥物治療，術後給予一定時間的低劑量預防性或抑制性抗菌藥物治療以減少結石複發。

3

預防結石的複發對感染性結石患者十分重要。每天攝入大於 2L 的液體，可應用乙醯氧肟酸等尿素酶抑制、甲硫氨酸或氯化銨酸化尿液等抑制結石的形成。此外，還有溶石治療等方法。

抗菌藥物的選擇

抗菌藥物的使用可根據尿培養和葯敏試驗結果選擇敏感抗菌藥物。對於有癥狀複雜尿路感染的經驗治療需要了解可能的病原菌譜和當地的耐葯情況，還要對基礎泌尿系統疾病的嚴重程度進行評估（包括對腎功能的評估）。

抗菌藥物的經驗性治療需根據臨床反應和尿培養結果及時進行修正，否則不規範的抗菌藥物治療往往會導致耐葯菌的出現。

抗菌治療方案包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給葯次數、給葯途徑、療程等，需綜合考慮病原菌、感染部位、感染程度和患者的生理、病理情況¹。

尿路感染細菌譜

目前我國複雜性尿路感染細菌譜的特點正在發生變化，大腸埃希菌感染比例降低，而產超廣譜 β 內醯胺酶（ESBLs）菌株比例升高。同時，腸球菌感染比例升高。此外，根據感染性結石的特點，產生尿素酶的病原體最常見的是革蘭陰性桿菌，尤其是變形桿菌。

輕中度患者或初始經驗治療患者

對於這部分患者的抗生素首選氟喹諾酮類。近期未用過氟喹諾酮類可選擇左氧氟沙星，該藥用於尿路感染具有天然的優勢，它有高血尿濃度，抗菌譜覆蓋可以覆蓋尿路感染常見病原菌，對銅綠假單胞菌有很強的殺菌效果，對於部分 ESBLs 陽性大腸埃希菌、糞腸球菌也有一定的殺菌效果。

因此《中國泌尿外科疾病診斷治療指南 2014 》、歐洲泌尿外科學會（EAU）指南等推薦左氧氟沙星作為泌尿生殖系統感染初始經驗治療的選擇。其他還可以選擇頭孢菌素（2 代或 3a 代）和磷黴素氨丁三醇。

重度患者或初始經驗性治療失敗患者

若初始治療未用氟喹諾酮類，對於這部分患者仍可選用氟喹諾酮類進行治療。但是對於重度感染者往往病情較重，一般傾向於選擇更加廣譜的抗生素，如脲基青黴素（哌拉西林）＋β 內醯胺酶抑製劑、頭孢菌素（3b 代）、碳青黴烯類。如果患者病情嚴重且尿培養提示革蘭陽性球菌，應經驗性選擇萬古黴素。一旦培養結果及葯敏結果回報，應儘可能改為窄譜敏感抗菌藥物。

參考文獻：

1. 尿路感染診斷與治療中國專家共識編寫組.尿路感染診斷與治療中國專家共識(2015版)——尿路感染抗菌藥物選擇策略及特殊類型尿路感染的治療建議[J]. 中華泌尿外科雜誌, 2015, 36(4):245-248.

2.尿路感染診斷與治療中國專家共識編寫組.尿路感染診斷與治療中國專家共識(2015版)——複雜性尿路感染[J]. 中華泌尿外科雜誌, 2015, 36(4):241-244.

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