心理治療過程中藥物的應用

早在五十年代中期，美國精神病學和其它心理衛生專業人員對藥物治療單用或結合心理治療就存在分歧［1］。隨著心理治療和藥物治療經驗的積累，另有一種逐漸增加的傾向則是主張心理治療和藥物治療的結合［2］。本文就心理治療過程中藥物使用的有關問題作一綜述，總結藥物治療對心理治療可能的影響，哪些情況需要用藥、用藥可能出現的心理動力意義等。　　1、藥物對心理治療的可能副作用　　(1)藥物導致癥狀減輕，病人尋求心理治療的動機減弱。大多數精神藥物能有效地緩解病人的精神煩燥，神經症性焦慮，或其它癥狀，這樣病人對心理治療的動力將會大大減弱［1］。根據這一假設預測如藥物太有效，病人就不再尋求心理治療，因為他已從癥狀減輕中感到滿意，於是停止進一步的深層次的人格特徵的改變［3］。　　(2)藥物治療削弱病人的防禦能力。一種藥物的藥理效應會過早削弱一些重要防禦功能，接著會發生癥狀替代或其它癥狀形成的補償機制。有人報道心理治療實踐如催眠治療後可能會有新癥狀的形成［1］。這是假設癥狀在衝突與防禦之間維持一種平衡，焦慮、抑鬱、緊張過早減輕會擾亂這一平衡而且釋放更深層次的衝突［1，3］。　　(3)對期望接受心理治療的病人來說，藥物治療可能產生有害的影響［1-4］。如病人期望心理治療而給病人服藥會有一定副作用。病人會對藥物沒有興趣，對藥物怕成癮或懷疑者也可能不服從治療或不規則用藥；另一方面可能使有些病人感到失去自尊，他以把開藥方當成外界的一種控制，或認為治療者認為他已不能處理自己的問題，特別是對有一定文化層次、重視心理治療和自我實現者。對心理治療的期望因社會地位、病人的文化層次不同而不同，在一些相信心理治療的病人中，用藥常被認為是一種失敗。　　2　藥物對心理治療可能的正性效果　　2.1、藥物使病人易於接受心理治療　　這一假設最常用於心理和藥物結合治療的原理中。其機制認為是藥物的藥理作用改善了病人因中樞神經系統功能失調所產生的癥狀，病人的心理病理和/或情感障礙減輕，繼而病人的不適感減少，此時病人能更好地在心理治療中進行交流和獲益［1，3］。一方面，有一定水平的焦慮、恐懼癥狀對維持心理治療的動機是很有必要的；另一方面，過度的緊張、焦慮癥狀也常導致病人有效參與心理治療的能力下降。　　2.2、藥物影響自我功能而促進心理治療　　有些藥物影響言語技巧、改善認知功能、改善記憶、減少分心，促進注意集中等。這些心理功能或能力是自我功能的主要成份，因為適當的自我功能是參與心理治療的必要條件，且能增進病人從心理治療中獲益［3］。　　2.3、藥物促進疏泄　　疏泄(Cathersis)是心理治療的一種基本技術。在癔病的研究中，一些藥物特別是靜注巴比妥類藥物已用於促進這種效應［1］。這些藥物能幫助發現記憶、降低防禦、使病人防禦的材料進入意識［1，4］，增強自我意識感覺、情緒情感、軀體經驗的感覺等，以促進心理治療進程。　　3、決定心理治療中使用藥物的因素　　許多因素影響心理治療中使用藥物的決定，最關鍵的是治療者對治療的取向及診斷［1，3］。　　3.1、治療者對治療的取向　　領悟取向的心理治療者較少使用藥物［4］。因為使用藥物①使治療者脫離了中立的觀察者角色；②也表示一種主動的操縱，使治療重點轉移到對癥狀的解除；③藥物可滿足某些驅力，也使治療關係趨向現實關係；④藥物的應用掩蓋了癥狀，增加理解上的困難；⑤應用藥物後，潛意識的心理衝突往往不易被激發出來。但在下述情況下可適當用藥：①焦慮過強妨礙治療進程時；②失眠過於困擾時；③創傷性神經症用藥催眠進行麻醉分析時。支持性心理治療中使用藥物非常普遍。　　3.2、診斷　　決定用藥或心理治療，診斷是另一關鍵因素。　　重性抑鬱或精神分裂症病人特別是急性期，藥物治療仍是非常有價值的方法［1，5］。中度以下非精神病性抑鬱病人對認知心理治療或抗抑鬱劑哪種反應好些仍無定論。一般認為結合認知治療和藥物治療對急性期反應並不比單葯治療優越，但對於複發預防方面，大多數研究認為認知治療單用或結合用藥優於單葯治療。慢性抑鬱病人對藥物和心理治療兩種方法比急性抑鬱者都要差。有家族抑鬱史、REM潛伏期縮短者對藥物反應較好［1，6］。　　不少研究者將心理社會幹預方法應用到精神分裂症的治療中［5，7，8］。但一般認為，沒有適當的藥物穩定，單從心理治療不能取得效果。也有研究提示：在藥物的維持下，採用社交技能訓練如角色扮演、練習、家庭作業等不失為改善精神分裂症病人的一種行為治療方法［9］，使病人在緩解精神癥狀的同時獲得一些社交知識和技巧。也有研究者對精神分裂症病人進行不同家庭干預計劃的研究［1，10-11］，這樣能有效減少精神分裂症病人的複發傾向，病人的社會功能可能得到提高。　　強迫障礙中不同亞型治療選擇不同。只有強迫思維無儀式動作者藥物治療為首選；有儀式行為的強迫症患者，既可用藥物也可單用行為治療；有妄想信念或合併重性抑鬱等強迫症患者，往往先用藥物控制某些病態信念或癥狀，再合併行為治療消除一些儀式動作。焦慮症本身具有生理和心理兩種成分。生理癥狀如自主神經過度活動、運動緊張可通過抗焦慮藥物的應用得到緩解，但心理癥狀如不合理的恐懼、害怕、擔心及人際關係困難，則要領悟取向心理治療、認知治療或行為治療來改善。對嚴重源於心理衝突或同時存在人格障礙者需更深層次的心理治療。　　人格障礙患者對心理治療有特別的阻抗，傾向於發展破壞性的治療性移情。鑒於此，臨床醫生提出了各種治療方法，如採用抗精神病藥物。有調查認為56％的門診此類病人接受藥物治療［1］，但心理治療、藥物治療均有非常高的脫治率。藥物與心理治療結合使用，借藥物幫助病人獲得情緒氣氛，病人能更好地利用心理治療，心理治療反過來也可增加服藥的順從性，這種結合治療的方式也許能使脫治率得到一些控制。　　神經性厭食被認為是有多種生理、心理、社會功能缺陷的一種障礙，需要藥物和心理治療結合。藥物主要處理體重低、抑鬱、強迫焦慮等癥狀，心理治療主要處理攝食行為、社交技能缺陷、家庭交互影響、害怕成熟、獨立及體象的歪曲等。　　總之，藥物和心理治療的選擇性涉及不同的診斷及同一診斷的不同亞型。　　3.3、治療背景　　藥物治療家與心理治療家分開進行與否也是一個不可忽視的因素。國外問卷調查顯示：心理治療家治療的病人中79％接受了藥物治療，精神病學家治療的病人中63％接受心理治療［1］。國外大多數情況是心理治療者不能處方藥物，而需要醫生開藥，精神科醫生由於時間知識的限制，不能同時提供心理治療，這種三角關係會使病人得到更豐富的治療計劃，但也讓病人對兩種不同的觀點和知識背景感到迷惑［1，12］。國內大多數心理醫生曾經從事過精神科工作，有處方權力。也有純心理系畢業從事心理治療不能開處方的，這樣，心理醫生同時可以開處方的則合併用藥的機會較多，心理治療家不能開處方的則要另外的醫生開藥，合併用藥的可能性相對較少。如心理治療和藥物治療是不同醫生進行的話，就要協調好其中的關係，避免兩個醫生間出現分裂的傾向［2］。　　其它因素還包括治療形式(個別、團體、家庭或婚姻治療)、治療會見頻度和長度、治療目標(最小花費、癥狀減輕、複發預防、人際改變等)、藥物的種類、服藥方式等［1，3］。　　4、心理治療中用藥可能的心理動力學意義　　心理治療過程中不同時期給葯可能有不同的意義。決定給葯一般有幾個時間可以考慮：開始治療時或治療早期或延遲給葯。在第一次會談就決定給葯或在治療的早期給葯，這種方式在大多數心理治療與藥物治療結合的研究中均是這樣。從治療初期就開始用藥，如一組單用藥物治療，另一組除常規用藥外，還採用不同的心理治療方法，然後評價兩種治療的效果。在治療實踐中，第一次或治療早期就決定給葯者大多是重性抑鬱、精神分裂症、強迫症等患者。間斷給藥用於人格障礙特別是邊緣性人格障礙者。然而也有人提出不必在進行心理治療時就開始給葯，因為有些病人只需接受心理治療。但治療者需注意到在治療過程中適當時候加藥，不僅導致病人的軀體副作用，也可能逆轉某些心理反應［1，2］。　　延遲給葯是在心理治療中期，也有在終止期才開始用藥的。一般心理治療過程中給葯會引起病人許多意識、潛意識的反應［4］。治療者在病人願意接受藥物之前，應作些必要的處理。通常病人可能對心理治療者及其影響力有種種神奇與萬能的想法，這種想法會投射或轉移到藥物的使用上(藥物象徵性代表了治療者)。如患者期望被愛、受對象控制，可籍藥物來滿足。病人如因與治療師關係親近而焦慮或不願接受治療者對癥狀做心理上的解釋，使用藥物可讓病人治療效果合理化。認為看病必須開藥的病人，對開藥的醫生會有正性移情，他把給葯看成是關心，但如醫生拒絕病人服藥要求，病人會感到醫生在阻止他。對這種病人通常可將給葯作為一種輔助工具，加強患者對治療師的正面的信賴關係［1，4］。另一些病人認為醫生開藥是對他本人無興趣，或認為藥物對他是一種威脅，認為是醫生控制的手段，或認為醫生缺乏技術，這可能是移情的結果或是文化信念的不同［1，2，4］。　　終止期用藥，藥物可能成為醫生與病人分別後保持接觸的象徵。　　在心理治療過程中介紹用藥也有複雜的反移情。如醫生感到無助或無能狀態，害怕病人的癥狀反覆，或其它情緒等對一些特殊病人也可能造成不公正地開處方以遠離或懲罰病人［2］。　　作為治療者需要辯認這些可能的移情、反移情反應，需要坦誠的處理並全面了解這些藥物對這一特殊病人的心理意義。給葯前事先向病人說明考慮用藥的理由，要病人思考其可能性，這也讓治療者有時間發現急性移情資料。估計可能會產生嚴重的心理反應者，治療者應事先給予小心解釋。通常可在固定一個時間處理藥物劑量、副作用等現實問題。如在每次會見的開始或最後幾分鐘談論用藥。這可避免治療者在心理治療中總涉及具體的藥物問題。　　5、小結　　治療者在選擇治療方法時，關鍵是要對病人問題有準確的理解，需要不斷重新評價哪些病人適合作心理治療，哪些適合藥物治療，或兩者結合。研究顯示，單用心理治療對大部分障礙有效，包括輕、中度抑鬱、某些焦慮障礙、適應性障礙、一些人格障礙等［2］。Sarwer-Foner［2］在一篇關於心理治療中藥物應用一般原則的文章中指出：醫生感到病人通過努力可以掌握一些控制癥狀的方法時，採用心理治療；如病人不能掌握和處理他們的問題或癥狀，則要用藥物治療或藥物與心理治療結合。總結以上分析，我們認為在心理治療過程中需要用藥的指征主要有以下幾方面：①心理治療過程中病人癥狀嚴重到精神病性程度，病人不能在心理治療中處理自己的問題或癥狀變得更複雜，需要加用藥物；②抑鬱、焦慮嚴重到影響心理治療過程也是抗抑鬱抗焦慮劑的用藥指征；③人格障礙的主要治療是心理治療，然而有些病人中嚴重的行為問題干擾治療關係或病人處於危險狀態，低劑量藥物處理可促進病人對心理治療的接受。　　迄今為止已有不少關於藥物和心理治療方法的比較研究，由於研究方法上還存在很多缺陷，尚不足以提供確切的臨床研究證據，但經驗表明，心理治療和藥物治療結合使用仍是充滿希望和令人鼓舞的一大方向。
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