2016美國胸科醫師學院(ACCP)新版靜脈血栓栓塞症抗栓治療指南解讀（一）

重磅消息：美國胸科醫師學院第10版（AT10）VTE抗栓治療循證指南2016年元月Online發表，鏈接請見http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=2479255.

AT10不是對AT9的整體更新，而是部分更新。隨後在不同雜誌將可能發表系列擴展文章。此版指南更符合臨床實踐，針對不同的臨床問題，不同的涵蓋範圍，提出不同的推薦意見。本團隊傾情奉獻，供大家批評指正。

推薦等級（1強推薦、2弱推薦）和證據等級（A高質量證據、B中等質量證據、C低質量證據）。

一、急性肺栓塞（PE）的系統性溶栓治療

1. 急性PE合併低血壓的患者（例如，收縮壓<>

2. 對於大多數不合併低血壓的急性PE患者，不推薦全身溶栓治療（1C級）。

3.某些初始不合併低血壓且出血風險低的急性PE患者，如果開始抗凝治療後出現了進行性低血壓的高風險，建議全身溶栓治療（2C級）。

備註：無低血壓的PE患者若癥狀嚴重或有明顯的心肺功能受損，需密切監測是否惡化。出現低血壓表明有指征進行溶栓治療。心肺功能惡化（如癥狀、生命體征、組織灌注、氣體交換、心臟標誌物）但未進展至低血壓，需要進行風險-獲益評估，如果評估溶栓治療優於單純抗凝治療，可進行溶栓治療。此推薦意見更符合臨床實際，給臨床醫生更大的個體化治療空間。

二、急性肺栓塞的導管介入治療

1. 選擇溶栓藥物治療的急性PE患者，推薦經外周經脈的系統性溶栓優於導管介入溶栓治療（CDT）（2C級）。

備註：系統性溶栓出血風險高的患者，如能夠獲得進行CDT治療的專家和資源，更可能選擇CDT而非系統性溶栓治療。這裡強調有經驗的介入治療的臨床團隊的重要性。

2. 合併低血壓的急性PE患者，如果存在高出血風險，系統性溶栓治療失敗，或系統性溶栓治療起效前（如數小時內）出現可能導致死亡的休克，在有適當專家和資源條件下，建議採取導管介入輔助清除血栓（2C級）。

備註：導管輔助血栓清除術指機械清除，包括或不包括導管介導溶栓治療。

三、肺動脈血栓內膜剝脫術治療慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）

對於某些CTEPH患者，如經過經驗豐富的肺動脈血栓內膜剝脫術團隊確認，建議施行肺動脈血栓內膜剝脫術（2C級）。

備註：CTEPH患者應該接受治療肺動脈高壓的專家團隊的評估。肺動脈血栓內膜剝脫術常常可以挽救生命和改變生活。不能進行肺動脈血栓內膜剝脫術的CTEPH患者仍然可能從其它旨在降低肺動脈壓力的機械或藥物治療中獲益。

四、急性上肢DVT（UEDVT）患者的溶栓治療

1. 累及到腋靜脈或更近端靜脈的急性上肢DVT患者，建議單純抗凝治療，優於溶栓治療（2C級）。

備註：如下患者更可能選擇溶栓優於單純抗凝：1、很可能從溶栓獲益；2、可以應用CDT；3、更在意預防PTS；4、不在意溶栓起始的複雜性、費用、出血風險。

2. 接受溶栓治療的急性上肢DVT患者，推薦應用與未接受溶栓的類似患者相同強度和療程的抗凝治療（1B級）。

五、複發性VTE的抗凝治療

1. 在使用維生素K拮抗劑（VKA）治療（INR處於治療範圍內）或使用達比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依杜沙班（依從性好）過程中出現VTE複發患者，建議至少暫時轉換為LMWH治療（2C級）。

備註：VTE複發在治療劑量的抗凝治療中很少見，在規範治療的仍有複發，應該進行以下評估：（1）重新評估是否確實是VTE複發；（2）評估抗凝治療的依從性；（3）考慮可能存在惡性腫瘤。暫時切換為LMWH治療通常至少為1個月。此推薦意見更符合臨床實際情況。

2. 接受長期LMWH抗凝治療（依從性好）的患者出現VTE複發，建議增加LMWH約1/4至1/3劑量。

備註：VTE複發在治療劑量的抗凝治療中很少見，應該進行以下評估：（1）重新評估是否確實是VTE複發；（2）評估抗凝治療的依從性；（3）考慮可能存在惡性腫瘤。在治療量低分子肝素抗凝的情況下仍然複發，應該考慮LMWH加量。