腫瘤惡病質的中醫治療進展

腫瘤惡病質是惡性腫瘤疾病進展最常見的綜合征之一。全球每年大約有200萬人死於腫瘤惡病質。在腫瘤患者的死因中，有22%與惡病質直接相關，如惡病質產生的呼吸肌損耗而致的呼吸衰竭或心肌損耗而致的心力衰竭等。惡病質的治療一直是腫瘤治療的熱點和難點之一。中醫藥療法在腫瘤治療中能明顯改善生存質量，延長生存時間，且無明顯不良反應，耐受性好，用於惡病質的治療具有良好前景。 以「惡病質」、「腫瘤」、「中醫治療」、「中藥治療」、「中西醫結合治療」、「中醫病機」為主題詞和關鍵詞檢索中國生物醫學文摘資料庫、中國知網、重慶維普等醫藥文獻資料庫，並進一步手工檢索，可以發現近十年來關於腫瘤惡病質中醫治療的文獻呈上升趨勢。本文重點介紹腫瘤惡病質的中醫治療進展如下。 1.現代醫學對腫瘤惡病質的認識 惡病質的主要臨床表現包括厭食、體質量減輕、肌肉組織的分解和萎縮、貧血以及糖、蛋白質和脂肪代謝的異常。惡病質的發生牽涉多方面的因素，腫瘤病程中往往伴隨營養不良和食慾減退，其原因包括： （1）物理因素如消化道梗阻、噁心和便秘等； （2）腫瘤發展過程中伴隨代謝紊亂，其中典型表現是氮由骨骼肌組織大量轉運至肝臟，合成氨基酸用於生成C反應蛋白和糖異生； （3）腫瘤生長過程中，通過自分泌和旁分泌能產生大量細胞因子，這些細胞因子可以導致肌肉組織和脂肪儲備的耗竭； （4）免疫細胞為對抗腫瘤組織也產生許多細胞因子，這些細胞因子的作用是多靶點，在作用於腫瘤組織的同時，還會作用於骨髓組織、肌組織、肝組織、脂肪組織、內皮組織和神經組織等，從而引起一系列複雜的生物反應，最終導致惡病質的發生。腫瘤壞死因子α（tumornecrosisfactor-α，TNF-α）、白細胞介素1（interleukin-1,I-1）、白細胞介素6（interleukin-6,IL-6）和γ干擾素（interferon-γ，IFN-γ）是目前較為公認的幾種相關細胞因子。 腫瘤惡病質的治療主要為營養支持治療，包括胃腸外營養，也可使用一些藥物如甲氧普胺、地塞米松、賽庚啶及甲孕酮等。這些治療雖在一定程度上可延緩惡病質的發展，但不能延長病人的生存期，且藥物的不良反應和副作用常導致治療的不能耐受。 2.中醫對於腫瘤惡病質的主要研究 2.1 證型研究 中醫沒有惡病質的病名，研究者通過觀察惡病質的癥狀對其進行了探討。崔慧娟等分析113例肺癌患者病歷，發生惡病質前，肺癌患者的中醫分型以氣虛痰濕型最多（37.8%），其次為陰虛內熱型（21.26%）、氣滯血瘀型（20.47%）和氣陰兩虛型（14.17%）；在發生惡病質後，多數病人（55.73%）出現氣陰兩虛癥狀，提示氣陰兩虛是肺癌惡病質的主要證型，這與中醫久病及陰的論述相符。申維璽等提出了中醫陰虛證本質可能是IL-1和TNF-α等細胞因子共同作用結果的假說。他們根據分子生物學結果分析，中醫陰虛證本質可能是IL-1和TNF-α等細胞因子的綜合效應。陰虛證發生的分子機制是由於IL-1和TNF-α的基因表達增強，生物學活性相對升高，引起細胞因子網路功能態平衡紊亂。在韓美君等的研究中，也觀察到了相同結果，即惡病質陰虛證患者的血清TNF-α水平明顯升高，與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。他們據此認為，血清TNF-α水平與陰虛證有關，在陰虛證的發生、發展和免疫功能紊亂過程中，TNF-α可能起到了重要的作用。 2.2 治療研究 中藥作為個體化治療手段，在腫瘤臨床治療中發揮越來越大的作用。劑型的改革，使中藥更加適合腫瘤的治療，最為突出的就是中藥針劑的使用。針劑使藥物的療效更加直接和迅速，且儲存方便，成為抗腫瘤臨床治療的重要手段之一。臨床研究中已發現許多抗腫瘤中藥針劑對惡病質具有良好的改善作用，能提高腫瘤患者的生存質量。 康萊特注射液是目前臨床運用較多的藥物之一，主要成分為薏苡仁油，具有益氣養陰、消症散結作用。姜軍觀察了康萊特注射液對晚期癌症惡病質患者的作用。經治療的患者中，75.7%Karnofsky評分提高，64.9%進食量增加，54.1%體質量增加。同時患者機體免疫功能得到提高，治療前後差異有統計學意義（P<0.05）。韓國棟等觀察到康萊特能明顯降低晚期癌症患者血清中惡病質發生髮展的介導因子，可通過對細胞因子的作用改善患者惡病質狀況，提高晚期癌症患者的生活質量。趙忠仁通過觀察康萊特治療66例中晚期惡性腫瘤患者，發現康萊特治療組白細胞計數、消化道反應、體質量和Karnofsky評分等各方面的改善程度均優於對照組（P<0.01）。周毅等運用康萊特注射液配合胃腸外營養治療惡病質31例，並與單純胃腸外營養30例對照，結果顯示治療組Karnofsky評分提高大於10分者佔74.2%，對照組提高10分者佔30%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。這些結果都顯示康萊特能夠明顯改善腫瘤惡病質患者的全身情況，增強患者體質。 三氧化二砷是我國自行開發研究使用的一種中藥抗腫瘤針劑，率先被用於治療急性早幼粒細胞白血病並取得了成功，近年來逐漸運用於實體腫瘤的治療。蔡洪培等觀察到三氧化二砷對腹腔荷瘤裸鼠具有抗惡病質效應，與對照組相比，體質量明顯增加（P<0.01），進一步分析其作用機制，可能與三氧化二砷下調血清細胞因子TNF-α及IL-1水平有關，其中三氧化二砷下調IL-1水平的作用優於對照療法（P<0.01）。賈勇士等運用鴉膽子油乳配合介入治療原發性肝癌34例，發現其乏力、納差等惡病質癥狀改善程度較單用介入組明顯（P<0.01）。其他抗腫瘤中藥針劑如欖香烯、華蟾素、艾迪注射液、復方苦參（岩舒）注射液、夏枯草注射液、白花蛇舌草注射液等，雖未直接報道對腫瘤惡病質有效，但都能不同程度地提高腫瘤患者生存質量，改善腫瘤患者惡病質狀態。 除了以上這些抗腫瘤中藥外，還有一些中藥針劑對腫瘤的治療有輔助作用，如參麥注射液、生脈注射液、參附註射液等，大多具有益氣養陰扶正的功效。參麥注射液主要成分為紅參和麥冬。黃挺等觀察了參麥注射液對脾虛型荷瘤鼠糖代謝的影響，發現其能抑制腫瘤細胞內乳酸脫氫酶5（lactatedehydrogenase-5,LDH-5）的活性（P<0.05），從而降低瘤細胞內LDH-5/LDH-1的比值（P<0.05），抑制腫瘤內無氧糖酵解，降低體內葡萄糖的消耗，改善腫瘤宿主的營養狀況。生脈注射液的主要成分為紅參、麥冬、五味子。葛成華等用其配合化療治療胃癌術後患者28例，發現生脈注射液可下調患者血清IL-6和TNF-α水平（P<0.05，P<0.01），提高患者生活質量（P<0.05），提示生脈注射液可影響惡病質的相關因子，改善惡病質狀況。參附註射液的主要成分為紅參和附子。崔慧娟等將其用於治療晚期腫瘤患者25例，發現參附註射液可以下調患者血清IL-1、IL-6及TNF-α水平，並在一定程度上改善惡病質患者厭食、乏力等癥狀。楊宇飛等運用基因晶元的技術，研究了參附註射液治療後荷瘤鼠的基因變化，發現參附註射液可從基因水平改善荷瘤鼠惡病質狀況，其作用可能與參附註射液改善荷瘤鼠脂肪代謝紊亂狀況有關。 隨著藥物有效成分研究不斷加深。目前已發現多種中藥提取物對惡病質或惡病質相關細胞因子有作用。劉昳等觀察了白朮提取物白朮內酯Ⅰ對64例經組織學確診的晚期惡性腫瘤惡病質患者血清細胞因子IL-1、IL-6及TNF-α和腫瘤代謝因子蛋白水解誘導因子（proteolysis-inducingfactor,PIF）的影響，發現白朮內酯Ⅰ可顯著改善惡病質患者的食慾、上臂肌肉周徑、消瘦及體力狀況，顯著降低細胞因子IL-1、TNF-α以及尿PIF水平，提示白朮內酯Ⅰ有改善惡病質病人體內營養物質代謝的作用。武珊珊等發現雲南重樓的甲醇提取物可非特異性地抑制TNF，藥物劑量越高，對TNF活性及其誘生的抑制作用就越明顯，提示其對惡病質相關細胞因子有一定作用。白芷中所含的歐芹素乙對毒激素-L誘導的脂肪分解有顯著抑制作用，有望成為預防腫瘤惡病質耗竭的有效藥物之一。 惡病質患者以正氣虛弱表現明顯，因而許多醫家偏重採用扶正的治療方法。張靜運用扶正培本法治療惡病質26例。方劑組成為黃芪30g、雞血藤30g、薏苡仁30g、党參12g、當歸12g、茯苓12g、白芍12g、淮山藥12g、枸杞子12g、陳皮12g、六神曲12g、麥芽12g、焦山楂12g。臨床使用後比較中藥和甲地孕酮組26例患者的生活質量和外周血象等變化，證實中藥在增加和穩定體質量方面有與甲地孕酮相似的療效（P>0.05），而且還可改善食慾，升高外周血象，提高Karnofsky活動能力評分，作用明顯優於甲地孕酮（P<0.05）。蔡紅兵等運用補中益氣湯加減治療惡病質30例。處方為党參、茯苓、白朮、當歸、炒谷芽、炒麥芽各15g，黃芪30g，升麻、柴胡各9g，砂仁（後下）、甘草各6g，隨證加減。經4周治療後觀察進食量和體質量變化，結果顯示，補中益氣湯在增加食慾和體質量方面略差於甲孕酮，但優於對照療法，且無明顯不良反應和副作用。王守峰等運用健脾疏肝理氣為主的中醫方葯，配合小劑量化療治療晚期原發性肝癌惡病質狀態，用藥為党參、白朮、茯苓、黃芪、柴胡、白芍、陳皮、半夏、焦三仙等，合併黃疸加茵陳、鬱金、金錢草、大黃；合併腹水加大腹皮、椒目、牽牛子、桂枝；疼痛甚加延胡索；嘔吐加竹茹、旋覆花、代赭石，經臨床觀察，食慾、疼痛、體質量、腹水、肝功能、血常規、腫瘤大小等均有明顯變化，生活質量改善，生存時間普遍延長。耿東升通過總結臨床觀察結果，發現十全大補湯具有益氣養血、扶正祛邪的作用，能明顯改善癌症患者的惡病質狀態。 腫瘤晚期，癥狀複雜，其表現雖以正虛為主，但對腫瘤的存在不可忽視。根據我科（上海長征醫院中醫科）臨床治療晚期胃癌的經驗，隨著病程的遷延及腫瘤的生長，可以出現不同證型的臨床表現，因飲食失調或嗜食辛辣之品導致脾運失常、痰濕內生、痰濁膠結成塊，故以痰濕凝結型最為多見。因此治療時應扶正、祛邪兼顧。在消痰散結的同時，以黃芪注射液益氣昇陽、扶正固本，以華蟾素注射液解毒散結抗腫瘤，能改善患者惡病質狀況，提高生活質量，且毒副反應小。也有醫家認為，惡病質患者辨證應為正虛邪實，扶正祛邪配合運用優於單一扶正的治療。孫彤等選擇治療前體質量下降的腫瘤惡病質患者14例，扶正補氣養血，祛邪以毒攻毒，應用復方守宮散治療。復方守宮散由人蔘、何首烏、三七、守宮、蜈蚣組成。經1個月的治療後，結果顯示，體質量穩定率71%，食慾穩定率57%，虛弱癥狀穩定率71%。 3.結語 晚期癌症患者病程長，病情重，進食減少，吞咽困難，加之腫瘤的消耗，易於發生氣血虧虛而演變為惡病質。中藥在腫瘤惡病質的治療上顯示出巨大的優勢。文獻檢索結果顯示，中醫藥治療惡病質的報告數量逐年上升。中藥針劑的運用及中藥有效成分的提取更為中醫治療惡病質提供了新的方法。中醫藥治療腫瘤惡病質的機制研究正在逐步深入。但由於腫瘤惡病質的機制十分複雜，涉及諸多環節，而目前中藥對腫瘤惡病質作用的有效靶點和相關機制的研究仍顯薄弱，因此，亟待從已知的關鍵環節如蛋白質、脂肪代謝等方面入手，探討中藥的作用機制。
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