陳燦老師：動態血壓監測在高血壓診斷中的意義

陳燦

廣東醫學院附屬醫院

365醫學網轉載

高血壓是心血管疾病的重要危險因素，傳統高血壓的診斷、治療及降壓藥物的療效評估都是根據診室血壓。但是，越來越多的證據證明，診室血壓數據較少，以至於錯誤評估患者的真實血壓水平及心血管風險。隨著動態血壓監測技術深入開展，越來越多的臨床實踐和研究證明，動態血壓監測在早期診斷高血壓、識別高血壓高危人群、鑒別白大衣高血壓和隱匿性高血壓、評估降壓藥物效果及在特殊人群高血壓的診治中具有重要作用。動態血壓監測，已越來越被廣泛地應用於高血壓的診斷和治療管理，因為它不僅是鑒別診斷白大衣性高血壓及隱蔽性高血壓的標準方法，還可以全面反映不同時間段、多種狀態下，如日常工作、運動及休息睡眠狀態下的血壓水平與血壓波動特點。

1.動態血壓監測

動態血壓監測(ambulatory blood pressure monitoring, ABPM)是通過儀器自動間斷性定時測量日常生活狀態下的血壓的一種診斷技術。由於ABPM克服了診所血壓測量次數較少、觀察誤差和白大衣效應等的局限性，因此能客觀地反映血壓的實際水平與波動狀況。

ABPM診斷高血壓的標準：24h平均血壓（收縮壓/舒張壓）>130/80mmHg；白天（清醒）平均血壓>135/85mmHg；夜間（睡眠）平均血壓>120/70mmHg。

動態血壓監測的常用指標是24小時、白天(清醒活動)和夜間(睡眠)的平均收縮壓與舒張壓水平，夜間血壓下降百分率以及清晨時段血壓的升高幅度(晨峰)。24小時、白天與夜間血壓的平均值反映不同時段血壓的總體水平，是目前採用24小時動態血壓診斷高血壓的主要依據，其診斷標準包括：24小>130/80mmHg，白天>135/85mmHg，夜間>120/70mmHg。

2.動態血壓監測適應徵

2.1 識別白大衣高血壓

白大衣高血壓是指持續診室血壓升高，但是動態血壓正常。白大衣高血壓發生率約有15％，約佔確診高血壓患者的三分之一以上。白大衣高血壓較常見於女性、老人和輕度高血壓患者。白大衣性高血壓診斷標準如下：白大衣性高血壓：未經治療診室血壓>140/90mmHg，24h動態血壓均值<130><135><120><135>

2.2 識別隱匿性高血壓

隱匿性高血壓是指診室血壓正常，但是動態血壓或家庭血壓升高，其發生率大約為15％。隱蔽性高血壓診斷標準：未經治療患者診室血壓<140 0mmhg，24h動態血壓均值="">130/80mmHg，清醒時動態血壓>135/85mmHg，睡眠時動態血壓均值>120/70mmHg或家庭自測血壓>135/85mmHg； 隱蔽性未控制高血壓的診斷標準：經治療患者的診室血壓<140 0mmhg，24h動態血壓="">130/80mmHg，清醒時動態血壓>135/85mmHg，睡眠時動態血壓>120/70mmH或家庭自測血壓>135/85mmHg。相比血壓正常者，隱匿性高血壓更容易發展為真性高血壓。大量研究證明隱匿性高血壓與左室質量、頸動脈中層厚度和動脈硬化相關。流行病學調查顯示隱匿性高血壓是心血管疾病發生率和死亡率的獨立和強預測因子。隱匿性高血壓必須通過動態血壓或家庭血壓才能發現。

2.3識別異常的24h血壓模式

血壓變異性，是個體在單位時間內的血壓波動，與血壓對心血管的反應性、晝夜節律、行為及心理變化程度相關。睡眠時血壓水平下降，環境溫度降低時，由於末梢血管收縮、外周阻力增加，血壓再上升。血壓波動呈雙峰一谷的杓型曲 線，2:00-3:00為 血 壓 低 谷，8:00-9:00達到第一高峰，17:00-18:00達第二高峰期，收縮壓波動大於舒張壓，日間血壓波動大於夜間血壓。

根據晝夜血壓變化分為：

①杓型血壓，夜間收縮壓和舒張壓較日間血壓下降>10％，或夜/晝的收縮壓與舒張壓比值>0.8且<>

②減弱的杓型血壓，夜間收縮壓和（或）舒張壓值下降1％-10％，或夜/晝的收縮壓與舒張壓比值>0.9且<>

③非杓型和上升型血壓，夜間收縮壓和（或）舒張壓值未降低或增高，晝/夜收縮壓與舒張壓比值>1.0，與心血管疾病風險增加相關。

④超杓型血壓，夜間收縮壓和（或）舒張壓值較日間血壓值顯著降低>20％，或晝/夜收縮壓與舒張壓比值<>

2.4識別清晨高血壓

從睡眠轉為清醒時血壓會急劇上升，形成清晨高血壓。ABPM血壓晨峰：起床後2h內的收縮壓平均值 - 夜間睡眠時的收縮壓最低值(包括最低值在內1h的平均值)，≥35mmHg為晨峰血壓增高。即晨峰活動、體位改變引起交感神經活動增強對心腦血管的影響，可能是清晨血壓升高和心率增快的直接原因之一，老年人清晨時段血壓變異性較大,清晨血壓潮和突然血壓變異性增大，可能是心血管意外常常發生在此時段的原因。

ABPM及時客觀反映清晨血壓水平驟升及變異性, 更好地掌握老年人清晨高血壓特點, 做好高血壓干預並評價降壓藥物時效, 保證降壓藥物持續24小時，盡量降低清晨高血壓是預防心腦血管事件的關鍵減少心腦血管意外的發生有重要臨床價值，同時監測清晨高血壓，評估降壓藥物的有效性，從而更好地指導臨床用藥。

2.5識別夜間高血壓

夜間高血壓，夜間收縮壓和（或）舒張壓絕對水平升高>120/70mmHg，心血管疾病風險增加，可能與夜間睡眠呼吸暫停有關。白天和晚上的動態血壓變化和降壓治療具有相關性，而晚上的血壓診斷價值更優於白天的血壓水平。

ABPM是唯一可以監測睡眠期間血壓的無創性技術，夜間血壓不降者有更高心血管疾病的危險，相比白晝血壓，夜間血壓更能準確預測心血管的風險和死亡率。ABPM能更好的發現夜間高血壓患者，使用ABPM可以方便、準確地反映患者夜間的血壓水平。對於伴有冠心病、糖尿病、腦血管病的高血壓患者更應該重視夜間血壓，在控制血壓的基礎上盡量恢復血壓的正常節律。相比診室血壓和家庭血壓，動態血壓能夠定時、準確地測量夜間血壓並且計算血壓曲線，具有明顯優越性。

2.6識別真正的頑固性高血壓

約10％高血壓患者，儘管使用了三種以上合適計量降壓藥聯合治療，仍未達到目標水平，稱為頑固性高血壓或難治性高血壓頑固性高血壓，可以分為假性頑固性高血壓（如：「白大衣」高血壓）或因患者對治療的依從性不好，降壓方案不合理、藥物干擾降壓作用而誤診，ABPM 可以鑒別是真正的頑固性高血壓還是「白大衣」效應等引起的高血壓，以進一步指導用藥和服藥時間。

2.7評估血壓控制情況

ABPM檢測降壓效果方面有獨到的優勢：ABPM重複性好，能更準確地評價藥物的量效關係。可評價干預手段如：限鹽、減重、運動等是否有效。同時可指導降壓治療，比如：可根據血壓高峰和低谷時間，選擇作用長短不同的降壓藥；發現因夜間降壓過度導致的夜間血壓下沉。夜間血壓下沉增加腦梗塞及心肌缺血的風險。ABPM還可以評價各類藥物對血壓節律的影響及根據血壓節律來調整治療方案。例如：對大多數杓型血壓升高者應晨起服藥，服對夜間血壓影響小的藥物； 對夜間血壓高或晝夜節律消失者選用24小時平穩降壓藥，特別是能有效降低夜間高血壓的藥物；參考心率與血壓的關係來調整用藥。

2.8.鑒別原發性高血壓和繼發性高血壓　　

繼發性高血壓是病因明確的高血壓，當查出病因並有效去除或控制病因後，作為繼發癥狀的高血壓可被治癒或明顯緩解；繼發性高血壓在高血壓人群中佔5％～10％；常見病因為腎實質性、腎血管性高血壓，內分泌性和睡眠呼吸暫停綜合征等，由於精神心理問題而引發的高血壓也時常可以見到。繼發性高血壓患者發生心血管病、腦卒中、腎功能不全的危險性更高，而病因常被忽略以致延誤診斷。提高對繼發性高血壓的認識，及時明確病因並積極針對病因治療將會大大降低因高血壓及併發症造成的高致死及致殘率。近年來對繼發性高血壓的鑒別已成為高血壓診斷治療的重要方面。正常血壓和大部分的原發性高血壓都存在血壓晝夜節律，在動態血壓中表現為杓型曲線，而繼發性高血壓中腎性高血壓、原發性醛固酮增多症和嗜鉻細胞瘤患者的夜間血壓明顯增高，晝夜節律減弱或消失。因此，通過動態血壓監測可以提供繼發性高血壓的線索。

3.動態血壓監測局限性

ABPM 目前已廣泛應用於臨床，新的指南中明顯強調了它在高血壓診斷中的地位。但是ABPM還存在一些局限性。技術問題：間斷性測壓而不是連續性測壓，無法做到完全動態，無法獲得短時血壓波動信息；ABPM診斷標準尚無法統一，對參數分析也未建立合理和科學的解釋標準，都有待進一步研究；心房顫動患者不適合行ABPM；準確性問題：技術誤差、患者狀態及機械性能等都會影響測量結果的準確性。此外在測量過程中擠壓上臂可能擦傷皮膚和干擾睡眠使有些患者無法耐受ABPM；依從性問題：可能引起不適，特別是在夜間；部分患者可能不願使用，特別是重複測量時；成本較高，在普通全科中可用性有限。

4.總結

隨著高血壓患者不斷增加，高血壓的防治已成為一項嚴峻的挑戰，ABPM的臨床廣泛應用，不僅在高血壓的診斷和方面有重要意義，而且為高血壓的治療療效和預後評價提供了新的技術。

臨床上ABPM常用於發現高血壓患者、判斷高血壓嚴重程度、確定高血壓類型、指導用藥以及評價降壓藥的療效；並根據ABPM提供的血壓高峰低谷等情況，遵循時間治療學原則選擇合適的降壓藥、劑型及服藥時間，制定個體化用藥方案。

此外，動態血壓彌補了偶測血壓觀察誤差、測量次數少等不足，無白大衣效應和安慰劑效應，能診斷白大衣性高血壓和隱蔽性高血壓，還能檢查評估難治性高血壓的原因；除了平均血壓水平外，目前臨床常用的ABPM檢查還可以提供夜間血壓下降率、血壓晨峰、血壓變異性、動態脈壓、血壓負荷值、計算谷峰比值和平滑指數等參數，更準確、更全面、多層面評價血壓情況。