損容性疾病激光治療方案大全

色素增加性皮膚病的激光治療僅僅在十餘年前，諸如太田痣、伊藤痣、顴部褐青色痣以及各種不滿意文身等還是皮膚美容科的「不治之症」。皮膚色素性病變的一個共同特點，就是病變和正常組織的相間存在，所以無論是物理磨削術、化學剝脫術、燒灼、冷凍，還是整形手術都無法徹底去除真皮增多的色素而不留瘢痕。隨著選擇性光熱作用理論的提出和激光技術的發展，90年代初期各種新型Q開關美容激光機如雨後春筍般湧現，在治療包括上述疾病在內的色素增加性皮膚病中取得了近乎完美的效果，開創了醫學美容的新紀元。1太田痣一般情況太田痣，又名「眼上顎褐青色痣」，是一種侵犯鞏膜和三叉神經分布區皮膚科常見疾病，常分布於三叉神經第一、二支，很少分布於第三支發病率最高的人種為亞洲人和膚色較深的人種，在白人及黑人中發病人數較低。太田痣發病多數為先天性，但也有部分為後天發生。大多數患者在出生時即發病，其餘在青春期發病。女性多見(約佔80％)。傳統的治療方法有磨削、植皮、冷凍、化學藥物剝脫術、CO2激光治療等，但治療效果欠佳，易產生瘢痕、色素沉著等。自1983年Anderson和 Parrish發現某些特殊波長的激光和脈衝寬度可選擇性地破壞皮膚中的色素細胞且對正常組織損傷甚微後激光逐漸被廣泛運用於皮膚美容領域 ，從而使太田痣的治療取得了突破性進展。組織病理太田痣的主要病理變化是真皮中出現增生的黑素細胞，太田痣在組織病理學上的形態，光鏡：梭形含色素細胞位於真皮中深層，數量較多，密集分布；電鏡：確認真皮內含色素細胞為黑素細胞，黑素小體體積大，直徑 250~650nm，數量較多，胞質內各期黑素小體均有，以III期多見，免疫組化染色 HMB45(+)。太田痣的黑素細胞具有色素細胞及早期胚胎細胞的特性，黑素細胞存在性激素受體，故推測太田痣的發病受青春期的影響。診斷及鑒別診斷根據典型的臨床表現太田痣的診斷並不困難。需與蒙古斑、藍痣及伊藤痣等鑒別。①蒙古斑出生即有，能自然消退。且不波及到眼和粘膜。組織象中真皮內黑素細胞數量較少，位置較深。②藍痣為藍色的丘疹或小結節，好發於手足背及面部、臀部，組織象中黑素細胞聚集成團。③伊藤痣的皮膚損害表現及病理與太田痣相似，但病變部位一般在鎖骨上、肩胛及三角肌區域，可單獨發生，也可與太田痣並發。激光治療波長、脈衝寬度太田痣顏色可為褐色、青灰、藍、黑或紫色，目前治療太田痣常用Q1046nm和Q755nm兩種波段激光，Q1046nm對黑色素效果較好，Q755nm對褐色素效果較好，因為褐色素對1064nm波長的激光吸收較差，而黑色素吸收則好。故深藍色或藍黑色太田痣色素重，可選Q1 064nm的激光，棕褐色太田痣可選擇Q755nm的激光治療。如色素浮在表皮層，可選用Q755剝脫1-2次，加快色素代謝。脈衝寬度即激光發射的間隔時間，減小脈衝寬度能提高使用的能量極限波長和脈衝寬度兩參數的有效結合可使激光選擇性破壞真皮黑素小體及黑素細胞，使之碎裂成極小的微粒狀以便被吞噬 ，達到清除目的。 光斑大小和能量激光治療前需對光斑大小和能量進行調節。光斑大小和能量的選擇對治療效果有較大影響。小光斑效率低，易引起皮膚質地改變；大光斑可明顯提高療效並減少併發症，但光斑太大會減低能量。能量密度應根據病變顏色、部位及患者年齡、性別、皮膚類型及對激光的反應等具體情況而定。以能打出輕度點狀出血樣反應的最大光斑為準，光斑小、能量大，容易使局部皮膚膚質發生點狀凹陷。能量的大小與其效果也有密切聯繫，建議採用較低的能量(4．5 J／cm2)比較高的能量(7．5 J／cm2)更可取。因為高能量能產生較多的不利影響，如：皮膚質地改變或產生瘢痕以及增加炎症後色素沉著的程度等。目前通常選擇能量為5 J／cm2就能取得較好療效，尤其是那些以往被認為難以治療的色素密集的皮損區域。治療次數激光治療太田痣常需多次治療，一次治療常常只能破壞一部分黑素細胞。研究表明隨著治療次數的增加，痊癒率明顯增高。經一次治療後絕大部分病例色素無明顯變化，治療2～3次後，大部分病例色素開始變淡，顯效多見於治療3次後，隨著治療次數的增加治療效果會更加明顯。治療間隔時間激光治療後需要一定的間隔時間才能進行第二次治療。因為治療後皮損處被擊碎的黑素顆粒並不能立即被清除，需要一段時間通過機體的防禦系統將其代謝。通常每次治療間隔時間應為 3～6個月，間隔時間過短會影響治療效果，5～6個月的治療間隔對大多數患者是最佳時間，但尚需根據患者皮損處皮膚的具體情況而定 (如：存在皮膚炎症等禁忌證時應延期治療)。年齡、性別與療效關係有報道太田痣激光治療效果男性優於女性，其原因尚不清楚，推測可能與男女患者全身狀況、內分泌、皮膚類型等有關，且年齡也與療效有關，年齡越小，效果越好，越能縮短治療次數。這是因為幼兒皮膚薄，皮損表淺，且新陳代謝更旺盛。但尚存爭議，有統計分析認為：年齡與療效無絕對關係。皮損特點、部位與患者膚色眾所周知太田痣變化主要體現在顏色上，從褐色、青、藍、紫到黑色，主要是因為皮損處的黑素細胞的分布密度不同，密度越大顏色越深。顏色與療效密切相關，有報道褐色皮損治療次數少於青色及黑色，即顏色越深治療次數越多。治療效果與色素位置的深度有關，色素越淺效果越好，治療次數越少。但國內有學者認為灰色或褐色皮損的色素位置往往更深 ，且對1064nm波長的激光吸收較差，故能增加治療次數。皮損部位也與療效有關，相關研究表明：額、顴部等突出部位皮損治療效果最好，而眼瞼處皮損治療效果相對較差，可能與眼瞼部組織疏鬆、色素細胞分布散在及組織含水量多有關。另外，膚色淺的患者常比膚色深的患者治療效果好，且治療次數減少。因為膚色偏黑者皮膚黑素吸收了較多的激光，削弱了穿透到皮膚深層組織的激光強度，從而減弱了激光的效能。術後護理預防感染、促進修復、預防色素沉著、防晒。不良反應色素沉著、色素脫失、局部膚質改變、瘢痕形成。最佳治療效果局部皮膚膚質正常，膚色和正常皮膚一致。注意事項最主要注意防止色素脫失導致斑駁皮膚，關鍵是間隔時間需要足夠長，從而減少激光治療次數，也就減少色素脫失幾率。 需要進一步解決問題1 如果色素對激光反應不佳，如何提高治療效果？2 由於太田痣整個治療周期較長，如何縮短治療周期？眾所周知，隨著激光被廣泛運用於皮膚美容領域，真皮色素性皮膚病，如：太田痣、獲得性太田痣樣斑、色素性文身等的治療取得了突破性進展。激光治療真皮色素性皮膚病是基於選擇性光熱作用原理，對其機制的研究表明黑素細胞、成熟黑素小體及色素顆粒是激光作用的靶點。近年來，國內、外常用的激光有Q開關紅寶石、Q開關翠綠寶石和 Q開關 Nd：YAG激光等，這幾種激光的波長分別為 694nm、755nm、1064nm，均能在極短時間內被皮膚黑素細胞中的黑素小體及色素顆粒選擇性吸收，並使黑素細胞爆炸、粉碎，變成細小的碎片，被真皮內的巨噬細胞吞噬，轉移，清除。被擊碎的細胞和色素顆粒的清除主要是靠皮膚中的巨噬細胞來完成的。咪喹莫特其在機體免疫，特別是抗原提呈及 T、B淋巴細胞激活方面的機制和應用就倍受關注。然而其在促進巨噬細胞吞噬功能方面的機制卻很少被提及，其在真皮色素性皮膚病治療中的療效也尚未明確。國外R，dmirez等 在豚鼠模型上外用咪喹莫特輔助綠寶石激光祛除黑色文身，結果證實療效優於單用激光治療組。甚至有單用咪喹莫特就能去除新鮮色素}生文身的報道 。但另一方面，Ricotti等對 20例文身患者採取了外用咪喹莫特聯合激光治療及安慰劑聯合激光治療的對照研究，認為外用咪喹莫特沒有輔助激光去除色素性文身的作用。上述實驗結果的相悖究竟是人鼠不同屬還是其他因素所致尚未可知。目前國內外未見其他相關的臨床研究結果報道，但咪喹莫特通過活化途徑及自噬信號途徑加強巨噬細胞吞噬功能，為其輔助治療真皮色素性皮膚病提供了可能。我們可以在真皮色素性皮膚病激光治療中，於間隔期在皮膚上塗抹一定劑量的咪喹莫特，加快黑素小體和色素顆粒的清除，從而縮短激光治療的間隔時間和療程。基於此 ，咪喹莫特在真皮色素性皮膚病的激光聯合治療 中將可能有較好的應用前景。2褐青色痣一般情況波長選擇：一般首選Q1064，如色素浮在表皮層，可選用Q755剝脫1-2次，但能量不能太大，以免色素脫失，同時加快色素代謝。光斑選擇：以能打出紫癜樣皮內出血反應的最大光斑為準，不提倡能量過大。能量選擇：紫癜樣皮內出血反應為準。治療間隔：起碼3月以上，最好能在6月左右一次，這樣可以減少治療次數，同時也減少色素沉著或色素減退的發生。術後護理：促進修復、預防色素沉著、防晒。不良反應：色素沉著、色素脫失、局部膚質改變。最佳治療效果：局部皮膚膚質正常，膚色和正常皮膚一致。提示：如同時伴有黃褐斑，治療時需要注意治療範圍不要過大，以免黃褐斑加重。最主要注意防止色素脫失導致斑駁皮膚，關鍵是間隔時間需要足夠長，從而減少激光治療次數，也就減少色素脫失幾率。3雀 斑一般情況雀斑是常見的好發於中青年女性的色素沉著病。本病是常染色體顯性遺傳性疾病。雀斑皮膚黑素細胞內的酪氨酸酶活性增加，在日光、X線、紫外線甚至日光燈照射後，產生大量的黑素，形成斑點狀色素沉著。雀斑通常在幼兒期至學齡兒童發病，青春期常可增多。女性多於男性。本病常發生在暴露部位，特別是面部，尤以鼻和頰最為常見，少見於手背、前臂、頸、肩部。皮損為1 mm～4 mm，圓形、橢圓形或多角形，邊緣不規則的淡褐色至深褐色斑點，表面可略有凹陷，境界清楚，不融合，分布可疏密不一，對稱或不對稱。雀斑與日晒關係密切，其色素斑點的數目、大小、顏色取決於吸收陽光的量及個體對陽光的耐受性，夏季雀斑的數目多、形體大，為深褐色，冬季則相反。不同人種斑點色素可有不同。組織病理皮損黑素細胞數目沒有增加，用多巴染色可見雀斑的黑素細胞密度較周圍正常皮膚減少，但雀斑的黑素細胞較周圍皮膚的黑素細胞大而且有更多更長的樹狀突，染色比正常皮膚深。用電鏡觀察，雀斑的黑素細胞產生大量橢圓形全黑素化顆粒，類似於黑種人的黑素細胞，相鄰正常皮膚的黑素顆粒小、量少，兩者有明顯的差異。診斷及鑒別診斷根據本病發生在暴露部位，孤立而不融合的棕褐色小斑點，日晒後加重，Wood燈下皮損色素更加明顯等特點，易於診斷。主要與雀斑樣痣、面正中雀斑樣痣，早期著色干皮病及色素沉著一腸道息肉綜合征區別。1. 單純雀斑樣痣 皮損顏色常較雀斑深，呈黑褐色至黑色，與日晒無關，無夏重冬輕的變化，可發生在任何部位，但集簇於一定範圍。病理示黑素細胞數目增加。2. 面正中雀斑樣痣 罕見，常在1歲左右發病，褐色斑僅集中在面部中央，伴有其他先天性畸形，如癲癇、智力缺陷等。3. 著色性干皮病 早期著色性干皮病有雀斑樣黑褐色斑點，常伴有毛細血管擴張，色素斑通常大小不等，深淺不勻，分布不均。間有萎縮性斑點，光敏極為突出。4．色素沉著一腸道息肉綜合征，色素斑為黑色，口唇頰粘膜多見，不受日光照射影響，常常伴有息肉。方法選擇：首選強脈衝光，膚色稍黑，選用波長稍長，膚色偏白，可選用波長稍短濾光片；眼周和對強脈衝光不敏感的色素斑可以選用Q755或Q532。能量選擇：對強脈衝光，在安全的前提下，盡量選用足夠的能量在首次把能清除的色素斑打出來，反覆的脈衝光治療，對黃褐斑體質患者，可能會引發黃褐斑加重；對伴隨有黃褐斑的雀斑，顴骨部位需要適當降低能量。用Q開關激光需要注意能量不宜過大，以輕度白霜即可。如果伴有膚色暗沉，毛孔粗大，還可以選用碳粉輔助Q-開關治療。治療間隔：3-4周，如果伴有黃褐斑，間隔需要延長至6-8周，觀察有無黃褐斑有加重趨勢。術後護理：保濕、防晒不良反應：色素沉著、水皰提示：單純性雀斑未治療過雀斑效果是很肯定的，但大量的雀斑是混合有不同程度黃褐斑、光老化斑及其它雜色斑，所以在治療需要仔細評估皮膚狀況，再決定部位能量大小。在進行強脈衝光療程治療的過程中，前1-2次可以使用短波長治療頭，後面的治療盡量減少使用，或者能量降低，特別在伴隨有隱性黃褐斑的患者中。4咖啡斑、斑痣咖啡斑（cafe-au-lait-spots）本病為邊緣規則的色素沉著斑，有時和多發性神經纖維瘤合併存在。【病因和發病機理】咖啡斑為遺傳性皮膚病。本病色素斑處的黑素細胞和角質形成細胞內黑素增多，黑素細胞活性亢進，產生大量黑素，形成色素沉著斑。咖啡斑可為多系統疾病的一種標誌，如多發性神經纖維瘤、結節性硬化症、Albright綜合征、Silver-Russel綜合征、Watsons綜合征。【臨床表現】咖啡斑為淡褐色至深褐色斑或斑片，象咖啡和牛奶混合色，故又稱牛奶咖啡斑。從類似雀斑樣斑點至20 cm或更大，圓形、卵圓形或不規則形狀，邊界清楚，表面光滑。可在出生時出現，亦可在出生後稍後逐漸出現，並在整個兒童期中增多增大。可發生在身體的任何部位，不自行消退。有報告約10%～20%的兒童有單一咖啡斑。90％以上神經纖維瘤病人有咖啡斑，故有人認為出現6個或6個以上直徑為1.5 cm的咖啡斑時，應高度懷疑神經纖維瘤的存在。【組織病理】組織病理顯示角質形成細胞的黑素體增多，用Fontona-Musson染色，發現表皮中黑素總量增多，特別見於基底層中。多巴染色黑素細胞及基底層的角質形成細胞中有巨大黑素體。基底層黑素細胞正常或略有增加。【診斷及鑒別診斷】根據邊緣清楚的牛奶咖啡色斑片出生即有等特點，可作出診斷。需與雀斑及單純性雀斑樣痣鑒別：雀斑斑點小，無大的斑片損害，主要發生在面部。單純性雀斑樣痣多為單側局部發病。病理亦可幫助鑒別。方法選擇：首選Q755，或Q532、強脈衝光治療，如色素比較淡，可以選用Q1064治療色素沉著方式治療，本病複發率高，需要反覆治療（最多可達10次），如仍複發，放棄治療。根據經驗，一般色斑顏色開始出現斑駁狀，預示病情好轉。能量選擇：一般選用中等治療劑量，如Q755可選用6-8J/cm2，能量太輕不足以破壞色素細胞，太重可能導致色沉、色脫。治療間隔：一般4-6周不良反應：色素沉著、色素脫失5雀斑樣痣雀斑樣痣（lentigo）又稱黑子，表現為棕黑色的斑點。【病因和發病機理】可為先天性，亦可為獲得性，但多於幼年起病，且數目可逐漸增多。損害長期存在，亦可在數年之後自行消退。在黑素細胞刺激激素增加的情況下，雀斑樣痣的顏色可明顯加深，數目可顯著增多。【臨床表現】單純性雀斑樣痣較常見，損害為淡褐色至黑褐色的斑疹，圓形，卵圓形，或不規則形，直徑多小於5 mm，但可相互融合，表面平滑或略隆起，損害內色素的分布非常均勻。損害單發或多發，數目有時很多，呈簇集或散在分布，無自覺癥狀。身體的任何部位均可發生，包括掌跖，甲床和粘膜，但分布與日晒無關。多發的雀斑樣痣可群集並局限於身體的某一部位，往往呈單側節段性分布，狀如曲線或漩渦。損害為直徑2～10 mm的褐色斑疹，出生時或童年早期即已存在。患者的身體大多健康。此種情況有人稱之為簇集性雀斑樣痣（agminated lentigines）或節段性雀斑樣痣病（segmental lentiginosis）。發疹性雀斑樣痣病（eruptive lentiginosis）於數月至數年內廣泛發生數以百計的雀斑樣痣，患者多為青少年，並無心臟或內部異常可見。患者的身體大多健康，但有一部分人合併其他發育異常，如粘液瘤綜合征，多發性雀斑樣痣綜合征，面中部雀斑樣痣病，Peutz-Jegher綜合征等病的患者。因而可認為是一種與遺傳因素有關的神經嵴發育病。【組織病理】表皮突略伸長，輕度棘層肥厚，在伸長的表皮突的基層內黑素細胞增生，但不形成細胞巢。【診斷及鑒別診斷】根據典型的臨床表現容易診斷，需與下列基本鑒別：①雀斑：雀斑的顏色較淺，發生於日晒部，粘膜無損害，夏季加重，表皮黑素細胞的數目不增多；而雀斑樣痣的顏色往往較深，分布常更稀散，身體的任何部位均可被犯，包括粘膜在內，不因日晒而加深顏色或增加數目，在延長的表皮突的基層內黑素細胞增多。②惡性雀斑樣痣：在年齡較大的人中，要注意與惡性雀斑樣痣鑒別。後者逐漸向周圍擴展，顏色不均勻地加深。至於表淺擴展性黑素瘤，擴展的速度更快；顏色深淺不均，可伴有紅，藍，白等色調。③斑痣：簇集性雀斑樣痣與斑痣的區別在於前者的色素性斑疹系坐落於外觀正常的皮膚上，而後者繫於褐色斑的上面有顏色更深的斑點或丘疹存在。方法選擇：首選Q755，或Q532、強脈衝光治療，本病複發率較高，需要反覆治療，在治療後複發，色素可能會融合成片狀，有的可能繼發炎症後色素沉著，這時可改用Q1064治療色素沉著方式治療。能量選擇：一般選用低-中等治療劑量，如Q755可選用6-7J/cm2，能量太輕不足以破壞色素細胞，太重可能導致色沉、色脫。治療間隔：一般4-6周不良反應：色素沉著、色素脫失注意事項：注意治療次數過多導致色素脫失。6脂溢性角化（光老化斑）老年性雀斑樣痣（lentigo senilis）又稱日光性黑子（solar lentigo） ，在白人中較常見，也可見於深膚色人群。【病因和發病機理】老年性雀斑樣痣與紫外線照射似有直接關係。皮損常在同一部位多發出現。紫外線照射可使表皮的角質形成細胞和黑素細胞增生。可有家族性發病，故可能與遺傳因素有一定關係。【臨床表現】皮損為數毫米至數厘米的淡褐色至黑色斑疹，邊緣整齊光滑或不規則，無鱗屑，無自覺癥狀。在皮損上塗礦物油用放大鏡觀察色素沉著呈網狀形式。皮損好發於手和前臂伸面、肩、面頸部等日晒處。多見於經常接受日晒的中年和老年人，但也可見於兒童和青年。【組織病理】表皮突伸長，呈杵狀或芽蕾狀。表皮突之間的表皮變薄，胞漿內富含黑素體。表皮黑素細胞數量增加，多巴反應強烈，樹狀突伸長，含有大量外觀正常的黑素體，但細胞的大小和微細結構正常，不形成巢。偶爾有不典型黑素細胞，甚至可形成原位黑素瘤。真皮內可有少量至中等量的血管周圍單核細胞浸潤。【診斷及鑒別診斷】根據典型的臨床表現容易診斷，本病應與雀斑鑒別：本病好發於老年入，損害內黑素沉著過度，表皮突伸長，黑素細胞的數目增多。而雀斑起病於童年，位於暴露部位，黑素細胞的數目不增加。雀斑不再日晒後可減輕甚至消退，而本病不再受到日晒後也不易消退或完全不消退。本病還應與雀斑樣痣鑒別：①本病發生於老年或中年；②本病好發於面部、手背等日光照射部位，雀斑樣痣位置不定；③本病常同時伴有其它皮膚老年性變化；④本病皮疹常對稱發生。方法選擇：肥厚型可先選用CO2激光，再用Q755，或Q532治療，對於平滑的，數量多的，可選用強脈衝光，數量少，可選用Q755，或Q532治療。如果治療後伴隨繼發性色沉，可選用Q1064治療色素沉著方式治療。能量選擇：根據色斑厚薄設定能量，一般呈中度白霜即可，太輕不能完全去除色素，太重容易導致色沉。治療間隔：一般4周不良反應：色素沉著注意事項：為減少繼發性色素沉著發生，用Q755或Q532治療後，可外用抗生素和皮質激素混合外用。7毛表皮痣、黑毛痣方法選擇：肥厚型可先選用CO2激光，再用Q755，或Q532治療。能量選擇：根據色斑部位選擇適當的能量，特別注意在肩、頸、上背部、腋下、下頜等容易產生增生性瘢痕的部位，能量需要適當降低。治療間隔：一般4-6周不良反應：增生性瘢痕、色素脫失8炎症後色素沉著方法選擇：對於色素層較厚，可以先選用Q755或Q532輕度剝脫一層，再用Q1064治療色素沉著方式治療。能量選擇：一般按黃褐斑治療方式，大光斑，小能量，但能量可相對提高。治療間隔：一般1-2周不良反應：色素脫失9紋 身波長選擇：Q1064－黑、藍Q532－紅、褐、黃Q755－黑、褐色、綠Q694－黑、藍黑色（藍色和黑色）、紅色、橙色和紫色，通常來說是最容易去除的，綠色和黃色是最難去除的，所以需要通過多次的治療來達到相對理想的效果。不同顏色的色素可能會對應於不同的治療次數，所以，有些區域的顏色需要比其他區域更多次的治療。通常，更深顏色的色素比淺色色素需要更多次數的治療。同時，色素越濃密，需要的治療次數也越多。能量選擇：色素部位發白,表皮輕度破損,有輕微滲血為度，特別注意在肩、頸、上背部、腋下、下頜等容易產生增生性瘢痕的部位，能量需要適當降低。治療間隔：一般3-4月不良反應：增生性瘢痕、色素脫失提示：為加快色素代謝速度，可配合使用非剝脫性點陣激光，同時外用咪喹莫特乳膏刺激吞噬細胞聚集。10黃褐斑方式選擇：提倡綜合治療，外治主要以C6激光為主，同時配合長脈寬1064nm激光、非剝脫性點陣激光、VB595激光、碳粉輔助；內調以抑制色素合成為主，如口服氨甲環酸。能量選擇：根據黃褐斑活躍程度，選擇起始能量。

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