經驗性治療我們應該考慮ESBLs?

經驗性治療我們應該考慮ESBLs?

重症行者翻譯組 周警

方明星 編輯

產超廣譜β-內醯胺酶菌的流行病學

多重耐葯革蘭陰性菌的日漸增多，代表著在易於發生感染的危重患者中抗感染問題日漸凸顯。革蘭陰性菌最重要的耐葯機制之一是產生β-內醯胺酶水解β-內醯胺類抗生素的β-內醯胺環。ESBLs是β-內醯胺酶中最廣譜的，能夠導致菌株對第三代頭孢菌素類和單環內醯胺類抗生素耐葯，而除外碳青黴烯類。質粒編碼的ESBLs容易在腸桿菌科菌株間傳播，主要是大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌。

最近的一項耐葯監測顯示，產ESBLs的腸桿科菌株亞洲所佔比例最高，達42%，其次是中東地區達32%，拉丁美洲佔28%，歐洲為18%，非洲為14%,北美為7.5%。在歐洲的22個國家中有13-17個國家報道了在2014年85%-100%大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是產ESBLs的菌株，在東部地區耐藥水平最高。在美國和歐洲的ICU中，產ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌呈逐漸上升趨勢，而產ESBLs的肺炎克雷伯菌是明顯上升的。（從2009年的27.5%上升到2011年的41.8%，P=0.015）。

ESBLs的危險因素與足療程抗菌治療

數個研究，主要是回顧性研究顯示，在ICU血行感染病人中，產ESBLs菌株較非產ESBLs菌株的感染死亡率高和住院時間長。研究還提示造成死亡率增加主要與抗生素治療的療程不夠有關，與細菌的毒力增加沒有直接相關性。相反地，早期有效的抗生素治療反而能改善臨床預後，特別是在危重患者中。而對於產ESBLs的腸桿菌嚴重感染患者實施足療程的經驗性治療是具有挑戰性的，因為該菌往往對這些經典抗菌葯是不敏感的。但是，廣譜抗菌葯的過度使用可能帶來後續的選擇性耐葯的出現和其他不良反應。因此，對於產ESBLs的腸桿菌感染患者慎重選擇經驗性治療的抗菌葯是非常重要的。臨床醫生應該從臨床環境、地域特點、流行病學、個體危險因素方面評估感染ESBL病原體的可能。

社區獲得性產ESBLs病原體定值或感染越來越普遍，患者存在一些感染危險因素（如圖1）。胃腸道是ESBL腸桿菌的最主要來源。有旅遊史的病人，特別是拉丁美洲（除了加勒比海）、中東地區（包括埃及）、東南亞和中國，內科醫生需要引起警惕。除外，對於來自難民營的病人需要考慮新發病原體感染的可能。

先前的兩篇病例對照研究對住院患者ESBL病原體感染可能進行量化評分。兩篇研究顯示≥3分表現為高敏感性但是低特異性，提示對於重症患者可能有一定價值。

院內感染ESBL腸桿菌的風險是不同的，這與流行病學和患者感染危險因素有關。ICU患者ESBL腸桿菌定植髮展為ESBL腸桿菌感染的比例非常高，佔15-25%。但是，對ESBL腸桿菌攜帶者經驗性的濫用碳青黴烯類增加了碳青黴烯類暴露和延長住院時間，因此增強了ICU中的抗生素選擇壓力。

研究指出，除了具有ESBL菌定植或感染史，流行地區旅遊史是ESBL菌感染的危險因素，醫院和醫療保健單位住院史，長時間使用侵入性設備或血管置管，年齡大，近期廣譜抗生素暴露，特別是第三代頭孢和喹諾酮類，都是感染的危險因素。決策樹狀圖具有較高陽性和陰性預測價值（大約90%）。對ICU可疑ESBL感染的臨床決策流程圖如下圖所示。

產ESBL菌感染患者（重症感染和/或感染性休克）碳青黴烯類是經驗性抗生素的選擇。最近一項研究指出，作為經驗性用藥和目標治療ESBL腸桿菌，厄他培南與其他碳青黴烯類都具有很好的抗菌效果。但是，對於感染性休克的重症患者常規劑量的藥物可能不足以達到與抗菌活性相關的PK/PD目標。在重症患者中，更高劑量（2g/24h）或者縮短給葯間隔或持續輸注可能才能保證理想的血葯濃度。

在革蘭陰性菌中碳青黴烯類耐葯的出現和快速傳播，避免藥物過度使用是必須的。最近的一些研究一致提示β－內醯胺/β－內醯胺酶抑製劑的復方製劑（BLBLI）對腸桿菌抗菌療效好。非碳青黴烯治療（如BLBLI）和新型的頭孢菌素類/β－內醯胺酶抑製劑的復方製劑，如頭孢洛扎/他唑巴坦和頭孢他啶/阿維巴坦未來可能作為治療ESBL菌感染的選擇，但是，還需要更多的產ESBL菌嚴重感染的研究數據。

圖1

註：ESBL超廣譜β-內醯胺酶；CST 非碳青黴烯治療方案（哌拉西林/他唑巴坦或頭孢他啶/頭孢吡肟±氨基糖苷類或抗生素選擇根據當地流行病學特徵）

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