【非一線降壓藥物】

我國高血壓防治指南推薦鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、噻嗪類利尿劑以及β-受體阻滯劑共5類藥物用於高血壓的初始與維持治療，因而這5類藥物被視為一線降壓藥物。然而，在臨床實踐中，一些患者經過上述5類藥物單葯或聯合治療後血壓仍不能得到有效控制，另有一些患者禁忌或不能耐受上述一類或幾類藥物治療，在此情況下，需要考慮應用其他種類的降壓藥治療，如α-受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑與保鉀利尿劑、中樞作用降壓藥、直接血管擴張劑以及腎素抑製劑等。這些非一線降壓藥物的臨床應用雖然較少，但了解其作用特點，有助於為頑固性高血壓或特殊類型高血壓的治療提供更多選擇。

常用藥物有哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪等。此類藥物通過選擇性阻斷交感神經末梢的突觸後α1受體發揮作用，對突觸前α2受體無作用，一般不會引起反射性心動過速以及腎素分泌增加。常用於嗜鉻細胞瘤患者的血壓控制，有時也可用於治療清晨高血壓（夜間睡前服用）。對於合併良性前列腺增生的高血壓患者也可選用，在降低血壓的同時有助於緩解下尿路梗阻癥狀。此類藥物常具有首劑效應，可致頭暈、心悸、體位性低血壓等，故起始治療應從小劑量開始並逐漸加量。

我國使用最多的醛固酮拮抗劑是螺內酯，國外常用的還有依普利酮。此類藥物對於低腎素活性的高血壓具有較好效果。對於經過一線降壓藥物充分治療後血壓仍不能達標的頑固性高血壓患者，使用醛固酮拮抗劑可能具有良好效果，因此歐美國家多種指南均推薦其優先用於頑固性高血壓的治療。更為重要的是，醛固酮拮抗劑對部分患者具有靶器官保護作用，可改善心力衰竭和心肌梗死患者的預後，因此對於合併這些疾患的高血壓患者可選用。對於無靶器官損害的高血壓患者一般不推薦首選，特別是不常規用於聯合ACEI或ARB治療。對於存在腎功能減退的患者，這種聯合可能誘發嚴重高血鉀。螺內酯的主要不良反應包括男性乳腺發育、陽痿、痛經等。依普利酮的不良反應較少。氨苯蝶啶作用機制與螺內酯有所不同，但也具有保鉀利尿作用。

3中樞作用交感神經阻滯劑

常用藥物有甲基多巴、利血平、可樂定等。此類藥物通過刺激延髓血管運動中樞的α2受體發揮抑制交感活性的作用，進而降低血壓。其不良反應較多，常見有嗜睡、口渴、陽痿等，故僅用於不能耐受其他藥物治療、或經一線藥物聯合治療後血壓仍不能達標者。伴腎功能不全的高血壓患者也可選用。對於清晨高血壓患者，睡前服用此類藥物可能有效。甲基多巴是妊娠期高血壓疾病的首選藥物之一。此類藥物（特別是可樂定）突然停葯可能發生撤葯反應，停葯時需注意。單獨應用中樞作用藥物可能導致水鈉瀦留，建議與利尿劑聯合應用。

直接作用於血管平滑肌發揮血管擴張作用，進而降低血壓。常用藥物有肼屈嗪，可用於妊娠相關高血壓疾病。該葯起效迅速，也可用於高血壓急症的治療。由於該葯可導致血壓迅速而顯著的降低，可能誘發心絞痛、頭痛、心悸、心動過速等，用藥時需加強監測。國外上市的直接血管擴張劑還有米諾地爾，我國尚未批准應用。

目前我國已批准應用的是阿利吉侖。該葯通過直接抑制腎素活性，降低血管緊張素水平而發揮降壓作用，故其作用機制與ACEI或ARB具有相似之處。阿利吉侖的降壓作用已被證實，但其靶器官保護作用以及對高血壓患者遠期預後的影響仍有待於更多臨床研究評估。其主要不良反應是高血鉀，一般不建議與ACEI或ARB合用。

在臨床實踐中，高血壓患者的病情千差萬別。很多患者經過恰當的一線藥物治療後血壓不能有效控制，可謹慎考慮非一線藥物治療。在患者能夠耐受的情況下，應爭取使患者血壓達標。

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