綜述：臨床實踐中對腸易激綜合征與炎症性腸病的正確認識

來源：中華消化雜誌

作者：張明明 林佳欣 李延青

IBS是一種以反覆發作的腹痛或腹部不適伴排便習慣和（或）糞便性狀改變為主要臨床特徵的慢性腸道疾病，是神經、免疫、內分泌、精神心理相關的疾病，屬於功能性腸病。IBD包括UC和CD，是一種病因尚未明確的慢性非特異性炎性腸道疾病，主要與自身免疫失調有關，環境和基因異質性參與其發病，屬於器質性腸道病變。一般而言，IBS和IBD屬於不同的兩種疾病。近年來一些研究顯示，部分IBS患者腸道黏膜存在低度炎性反應，且這種炎性反應在IBS的發病過程中可能發揮重要作用；另一方面，處於前驅期或緩解期的IBD患者亦可表現出類似IBS的癥狀，進而可能造成該類IBD與IBS相互混淆。該類IBD表現出IBS樣癥狀，而IBS存在腸道黏膜低度炎性反應的現象，使IBS與IBD之間的界限變得模糊，故有學者以此提出針對IBD和IBS的新型生物-心理-社會醫學模式。為了在臨床實踐中更好地認識IBS和IBD，現從兩者的臨床診斷、治療和預後3個方面進行闡述。

一、診斷

隨著對IBS、IBD研究的不斷深入，其診斷標準也隨之不斷更新。對於IBS患者而言，根據目前廣泛應用的羅馬III診斷標準經過詳細的病史詢問和細緻的體格檢查，並結合相應的實驗室檢查、影像學資料和結腸鏡檢查，排除其他器質性病變，一般不難做出IBS的診斷。同樣，雖然目前缺乏診斷IBD的金標準，但是根據患者的臨床表現、實驗室檢查、內鏡檢查和病理活組織檢查進行綜合分析，排除其他感染性或非感染性結腸炎，依然可以做出IBD的診斷。在臨床實踐中，正確診斷IBS和IBD會面臨各種問題，進而產生困惑和疑慮。

1.面對符合羅馬III診斷標準的患者，可否放心地做出IBS的診斷：初始診斷為IBS的患者在經過一段時間的定期隨訪後，部分IBS患者可能會被診斷為IBD。Potr等對9341例IBS患者和18678例非IBS患者進行的一項回顧性隊列研究發現，IBS患者中IBD的發病率是非IBS患者的8.6倍。Halpin和Foid納入13項臨床研究共1703例IBD患者的Meta分析顯示，在所有IBD患者中，IBS的合併患病率為39%。即使符合羅馬III診斷標準，臨床醫師仍可能對是否做出IBS的診斷心存疑慮。在臨床實踐中，經過詳細的病史詢問和細緻的體格檢查，排除警報徵象和其他功能性疾病不能解釋的癥狀、體征後，對符合羅馬III診斷標準的患者，應積極做出IBS的診斷。Bcgtrup等進行的一項診斷302例IBS患者的隨機對照研究發現，基於癥狀的積極診斷策略效果並不低於排除性診斷策略（95%CI：-2.74～1.45，P=0.64）。即使有IBS樣癥狀的IBD患者正處於IBD的前驅期，未能表現出典型的IBD臨床特點，而是以IBS樣癥狀為主，此時做出IBS的診斷，進行針對IBS的治療，也能合理並有效避免過度醫療的發生。同時，在臨床實踐中加強對此類患者的定期隨訪，也將更有利於IBD的早期診斷和治療。

2.面對表現出IBS樣癥狀的IBD患者，可否做出合併IBS的診斷：有研究結果已經表明，處於IBD緩解期的患者 可以出現IBS樣的癥狀。考慮到IBS在人群的發生率（0%～20%）此階段的IBD患者不應做出合併IBS的診斷。首先，此類IBS樣癥狀是可以做出合理解釋的。IBD緩解期的患者，雖然結腸鏡檢查可表現為黏膜癒合，但此時的黏膜仍存在一定炎性反應和免疫激活，導致腸道動力和內臟敏感性異常，表現出IBS樣癥狀。IBS樣癥狀的出現正是IBD患者腸道功能未恢復的表現。其次，在臨床實踐中，經過詳細的病史詢問和相應的輔助檢查，通常情況下可以得知患者既往有IBD病史，此時患者即使表現出IBS樣癥狀，就 臨床診斷原則而言，在能用一種疾病進行合理解釋的情況下，不應再做出合併兩種疾病的診斷。

3.IBS與顯微鏡下結腸炎（microscopic colitis，MC）的關係：MC是一種近年來才逐漸被發現和認識的疾病，主要表現為慢性水樣腹瀉，也可伴腹痛、腹部不適，與IBS的臨床表現相重疊。MC主要分為淋巴細胞性結腸炎（lymphocytic colitis，LC）和膠原性結腸炎（collagcnous colitis，CC）兩大類。 LC病理學診斷要求每100個結腸黏膜上皮細胞中有20個以上的上皮內淋巴細胞，黏膜固有層有單核細胞浸潤。CC的病理學診斷要求結腸黏膜上皮下存在＞10μm的異常膠原帶。老年腹瀉患者MC的發病率約為10%，病因學尚不清楚，研究發現其發病可能與自身免疫失調和服用某些藥物有關，該病經皮質醇激素或美沙拉秦等抗炎藥物治療後可有效緩解。鑒於病因學和發病機制的相似性，有研究顯示MC與IBD的發生具有遞進關係，病理學家多認為MC是IBD的前期階段，也有認為MC是IBD的一種亞型。IBS與MC的臨床癥狀和內鏡下表現相似，感染後IBS的組織學標本顯示腸黏膜炎性細胞、炎性細胞因子、肥大細胞、腸嗜鉻細胞和上皮內淋巴細胞明顯增多，但未達到MC的診斷標準。 因此，推測發展為IBD的「IBS」患者可能是被誤診的MC患者，不能就此認為IBS與IBD是同一疾病的不同發病進程。

4.如何面對「陰性」結腸鏡診斷：結腸鏡檢查對於IBD的診斷必不可少，相應的病理活組織檢查更是IBD診斷的重要依據。在臨床實踐中，由於IBD患者可能只處於前驅期， 腸道黏膜僅呈現顯微鏡下炎性反應而未表現出典型的IBD癥狀；或者病變位於小腸的CD患者，常規結腸鏡檢查並不能及時發現，從而出現「陰性」結果此時，除加強對患者的定期隨訪外，必須完善相應的輔助檢查以明確診斷。為了避免因「陰性」結腸鏡診斷造成IBS和IBD誤診情況的發生，臨床工作中也迫切需要應用新型鑒別方法。新型的生物標誌物為IBS和IBD的診斷提供了新的研究方向和思路，並初步取得了令人鼓舞的結果，但仍需進一步驗證其可靠性和臨床實用性。

IBS的傳統藥物治療方案包括解痙藥物、益生菌、止瀉劑、導瀉劑、腸道動力感覺調節藥物和抗焦慮抑鬱治療。IBD的治療原則是基於抗炎藥物、激素、免疫抑製劑和生物製劑的升階梯和降階梯治療方案。隨著對IBS和IBD研究的深入，也有學者提出以下一些新型的交叉治療方案。

1.IBS的抗炎治療：美沙拉秦是輕中度IBD治療的首選抗炎藥物。IBS尤其是感染後IBS患者的腸道黏膜存在低度炎性反應，就此開展了一系列針對美沙拉秦治療IBS的臨床研究。Dorfcycv等對360例IBS患者進行的一項隨機雙盲對照研究發現，與未使用美沙拉秦的患者相比，美沙拉秦組患者腹痛程度、腹痛持續時間、糞便性狀等均明顯改善。Barbara等在21家醫療中心開展的一項多中心隨機 對照研究發現，在腹痛（腹部不適）和腹脹程度的緩解方面，美沙拉秦並不優於安慰劑（63.80%比58.80%，P=0.903；62.41%比57.06%，P=0.184）存在低度炎性反應的部分IBS患者可能對於美沙拉秦治療有持續應答。Lam等進行的一項多中心平行隨機安慰劑對照研究顯示，美沙拉秦改善腹瀉型IBS患者腹痛、排便次數和糞便性狀的療效並不優於安慰劑，但是對感染後IBS患者的腹部癥狀和糞便性狀有所改善。美沙拉秦對IBS的療效仍有爭議，並非適用於所有IBS患者，存在低度炎性反應的某些亞型如感染後IBS可能從美沙拉秦治療中獲益。部分被誤診為「IBS」的MC患者可能也對美沙拉秦治療有效。由於這些情況的存在，評估IBS 與IBD的關係時，可能需要進行更好的異質組表型分型。

2.IBD的益生菌治療：益生菌作為一種新型治療手段，近年來已廣泛應用於IBS的治療。研究表明IBS患者的腸道菌群中厚壁菌和擬桿菌比例增加，菌群多樣性減少，黏膜相關菌群數量增多及其組成成分改變。益生菌可能通過影響宿主的微生物菌群，保護上皮屏障的完整性，提高免疫調節功能，維持腸道正常運動進而發揮療效。

隨著益生菌應用的推廣，不少學者在探討益生菌對IBD的治療效果。基於對IBD患者腸道菌群變化的認識，尤其是厚壁菌門減少和變形菌門含量增加，研究人員一直在嘗試應 用益生菌治療IBD。益生菌對IBD的療效有待商榷，未來仍需進一步開展隨機對照臨床試驗進行研究。

3.飲食預防：飲食控制是功能性胃腸疾病的一級治療策略，包括傳統IBS飲食和低可酵解的寡糖、雙糖、單糖和多元醇飲食，主要針對可引起癥狀的不被小腸吸收的短鏈碳水化合物、脂肪、咖啡因等。提倡定時、定量、少食多餐。IBD患者由於腸道黏膜的器質性損傷，其營養治療主要強調腸內營養和腸外營養，針對IBD的飲食尚未達成共識。

IBS患者的病情可在經過治療或不經過治療後得到緩解，也可因某些飲食、藥物、心理或生活習慣的影響而再次發作。IBD患者在經過積極治療後亦可得到癥狀緩解，但因黏膜尚未達到組織學癒合，仍存在炎性細胞浸潤，從而表現出IBS樣癥狀；或者根據黏膜炎性浸潤的嚴重程度，表現為間歇性或持續性發作。Garcia Rodriguez等對新近診斷為IBS的2956例患者進行平均為期3年的隨訪發現，IBD的發病率顯著提高（相對危險度為16.3，95%CI：6.6～40.7）。Card等開展的一項病例對照研究表明，15.2%的IBD患者曾被診斷為IBS或進行過IBS相關的治療，這一比例是普通人群的3倍。雖然這些研究表明IBS與IBD之間似乎存在某種相關性，但IBS轉變成IBD仍無確切的證據。因此，推測部分表現為IBS樣癥狀的MC患者易被誤診為IBS，而MC具有發展為IBD的傾向性，從而造成這種IBS可轉變為IBD的假象。

在臨床實踐中，能否正確認識IBS與IBD將直接影響患者的治療和預後。對於IBS與IBD的診斷，應嚴格遵循相應的診斷流程，對符合診斷標準的患者及時做出相應的診斷。對於IBS與IBD的治療，雖然目前提出了許多新型交叉治療方案，但缺乏充足的支持證據，治療效果仍存在較大爭議，相關共識意見《中國IBS專家共識意見（2015年，上海）》和 《IBD診斷和治療的共識意見（2012年，廣州）》推薦的治療原則依然是IBS與IBD治療的根本策略；對於二者的預後，IBS能否最終轉變為IBD仍需進一步探索。

文獻來源：中華消化雜誌，2017，37（5）：356-358.

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