超聲引導下甲狀腺結節細胞學穿刺及乙醇注射消融

超聲引導下甲狀腺結節細胞學穿刺及乙醇注射消融

胡兵

一、甲狀腺應用解剖

1、 一般解剖

甲狀腺分為左右兩葉及峽部。峽部上緣位於甲狀軟骨下方，通常是一狹長帶狀結構，連接兩側葉，其厚度和寬度不恆定。正常甲狀腺重約20-30克。甲狀腺有兩層包膜：外層包膜（又稱外科包膜）和內層包膜（甲狀腺真包膜），前者包繞並固定甲狀腺於甲狀軟骨和氣管上；後者較薄，緊貼腺體並進入實質，使甲狀腺形成假小葉結構。甲狀腺的兩層包膜之間有疏鬆結締組織，甲狀腺血管及甲狀旁腺位於兩層包膜之間，甲狀腺外科手術應在這兩層包膜之間進行。

2、 甲狀腺血供

甲狀腺動脈：甲狀腺血供十分豐富，每克組織每分鐘血液灌注達4-6ml。血供主要來自於甲狀腺下動脈（起源於鎖骨下動脈分出的甲狀頸干，沿頸內靜脈及頸總動脈後方上行於C6水平幾乎呈直角向中行走，於甲狀腺中下1/3處分支進入腺體。它不與同名靜脈伴行，與喉返神經關係密切。其分支供應甲狀旁腺，也有分支供應甲狀腺上部。約1/5的正常人甲狀腺下動脈缺如，以左側多見） ，甲狀腺上動脈（系頸外動脈第一分支，在甲狀腺上極分出前、後兩支進入腺體，有時尚可分出環甲支、喉上動脈支及胸鎖乳突肌支）以及甲狀腺最下動脈（約15％的人存在，它發自主動脈弓或無名動脈、左頸總動脈、鎖骨下動脈或胸廓內動脈，粗細不一，沿氣管前面進入甲狀腺峽部）。

甲狀腺靜脈：變異較大。起源於甲狀腺表面的靜脈叢和氣管前靜脈叢，匯合成甲狀腺上、中、下三組靜脈。甲狀腺上靜脈與同名動脈伴行，匯入頸內靜脈；甲狀腺中靜脈粗短，起自側葉中部，直接或間接匯入頸內靜脈，有時缺如；甲狀腺下靜脈由甲狀腺表面靜脈叢和氣管前靜脈叢匯合而成，往往有一支或多支主幹，匯入無名靜脈或頸內靜脈，不與同名動脈伴行。

3、 甲狀腺神經

甲狀腺接受交感神經和副交感神經支配，後者來自於迷走神經。與甲狀腺有關的神經主要有喉返神經和喉上神經。喉上神經（起自迷走神經）其在下降過程中分出兩支：內側支（感覺支，損傷時出現飲水嗆咳，但多能被對側代償，癥狀很快消失）和外側支（運動支，損傷時，出現聲音低鈍，與甲狀腺上動脈伴行，有的在甲狀腺上動脈前後分支間通過）。

4、 甲狀腺淋巴系統

甲狀腺淋巴引流特點是其廣泛性和流向多個方向。內上達上頸部，兩側達頸側區及咽後區域，有時甚至可以達到對側，向下達縱隔。甲狀腺區域淋巴結包括：腺體旁淋巴結，氣管旁淋巴結，喉返神經鏈淋巴結，頸內靜脈旁上、中、下淋巴結，咽後淋巴結，氣管後淋巴結，前後縱隔淋巴結。

二、常見的甲狀腺疾病概要

甲狀腺病變種類繁多，表現各異，一般可分為兩大類：瀰漫性病變和形成結節的病變。

1、瀰漫性病變

結節性甲狀腺腫（結甲）：也稱腺瘤樣甲狀腺腫，大多數為良性病變，但部分可轉化為繼發性甲亢和惡性腫瘤（癌變率約1％-3.4％）。其特點是長期缺乏甲狀腺激素的條件下，經反覆或持續的增生而致的甲狀腺不均勻增大和結節樣變。早期常呈對稱而均有的增大，不含結節；後由於膠質聚集，濾泡內充滿膠質，濾泡上皮由普通增生變成局灶性增生，有的部分出現退行性病變，結締組織增生，出現結節；最後出現囊性變、軟化、出血、鈣化。因此結節性甲狀腺腫包含著一系列病理狀態，其形態因病變的不同發展階段而異，給影像診斷學帶來一定的困難

甲狀腺功能亢進：可分為原發性甲亢（約佔85％-90％）、繼發性甲亢（病變多在40歲以上）和高功能腺瘤三類。後兩者血中TSAb（TSH受體的抗體）並不高，可能為結節本身自主分泌紊亂。

甲狀腺炎：可分為急性、亞急性和慢性三類。慢性甲狀腺炎以慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺腫）多見，而慢性纖維化甲狀腺炎（又稱侵襲性硬化性甲狀腺炎）少見。

橋本氏甲狀腺腫：血清中可測到甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、甲狀腺微粒體抗體（TMAb）。40歲以上女性多見，早期可出現橋本氏甲亢（約10％-30％）。早期甲狀腺表面光滑與周圍無粘連，病程後期由於甲狀腺組織纖維化而甲狀腺硬度不一致，而呈結節狀改變。本病有時候與甲狀腺癌同時存在，與甲狀腺惡性淋巴瘤有高度相關性，還與一些自身免疫性疾病同時存在，如類風濕性關節炎，乾燥綜合征等。『

2、甲狀腺腫瘤

甲狀腺腺瘤：這是頸部常見的良性腫瘤，多見於中、青年女性。一般呈圓形或橢圓形，有均勻的組織結構和完整的纖維包膜，與周圍甲狀腺組織有明顯的分界。可分為濾泡狀腺瘤及乳頭狀腺瘤，一般後者較少見。

甲狀腺乳頭狀腺癌（占甲狀腺癌中的75％左右）及濾泡狀癌（約佔10％-15％）。一般來說這個不是常見病，在常規屍檢中以及因各種良性病變切除的甲狀腺病理檢查中，甲狀腺乳頭狀癌微小病灶十分常見，這種隱匿形病灶的發生率在美國為6％-15％，在日本可達30％左右。一般認為這種乳頭狀微小癌沒有臨床意義。

甲狀腺髓樣癌（占甲狀腺癌的3％-9％）：來源於甲狀腺濾泡旁細胞（即C細胞），分泌多種激素尤其是降鈣素，是甲狀腺癌的一個重要類型。

甲狀腺未分化癌（占甲狀腺惡性病變的5％-14％）：80％有甲狀腺病（甲狀腺腫、甲狀腺結節史），15％-20％有乳頭狀癌或濾泡狀癌過去史。

甲狀腺惡性淋巴瘤與橋本氏病關係密切。

三、穿刺病理學檢查

穿刺技術可分為針吸與組織切割兩類。組織切割可手動切割也可自動彈簧式快速切割，對於較小的結節一般不採用自動彈簧式快速切割技術。針吸技術可獲得細胞或組織條，後者一般用相對較粗的針具。細針一般指20G以上或國產針9號以下規格，太粗易致出血，稀釋標本是濾泡組織國少，不利於診斷。太細易彎曲，獲取的細胞團過少，一般國內多採用7號針頭。

操作步驟：仰卧，伸頸。常規消毒，鋪巾。宜用局部麻醉，超聲探頭（消毒或用消毒塑料套包裹）引導下快速進針，多部位，多方向抽吸尤其在結節癌灶可疑處。一般塗片3-4張。用95％乙醇固定。

癌細胞種植2問題：Karolinska醫院對甲狀腺結節做抽吸活檢逾20000例未發現癌種植；Miller觀察3000例以上的活檢病例，無癌腫種植。說明針吸一般不會造成癌細胞種植。

Aschcraft 和Van Herle觀察13071例：848例良性囊性病變中僅22例手術證實為癌腫，假陰性率為2.6％；484例懷疑或診斷為惡性病變者，246例為癌腫，僅7例假陽性。

四、超聲引導下甲狀腺結節乙醇注射消融

治療適合對象：

1. 囊性結節或小於2.5cm的實性結節

2. 病史、觸診、超聲無惡性徵象者

3. 強烈要求治療者

4. 無明顯出凝血功能障礙者

5. 無酒精過敏者

6. 無嚴重心臟疾病、無精神異常者。

7. 一次治療個數宜控制在：<1cm結節3個以內，1-2cm結節2個以內，>2cm結節1個。

8. 瀰漫分布結節一般不適合治療

術前準備

1. 常規檢查項目：血常規、尿常規、心電圖、胸片、T3、T4、TG、TSH等

2. 出凝血時間測定，血壓測定

3. 多個結節或單個結節<0.8cm者一般要求先行保守治療或觀察3個月

4. 簽定詳細的手術知情同意書

手術材料：5號-12號針具若干，95％乙醇，1％利多卡因，0.9％生理鹽水（上述藥品分別盛放於三個小杯中備用），彩色超聲診斷儀配高頻探頭

步驟：

1. 常規測量結節大小，計算體積

2. 常規消毒、鋪巾、局麻

3. 常規行結節細胞學檢查

4. 酒精注入量每次為治療前體積的1/4-3/4（根據患者耐受情況和結節大小而定）。每2周複查治療一次，總療程注入量為治療前體積的1.2倍到1.5倍。

5. 以後每1-2個月隨訪一次。

對於穿刺細胞學檢查懷疑惡性者，建議手術治療。

療效的觀察

1. 結節體積大小的變化

2. 結節回聲變低

3. 結節內無血流信號

4. 術後觀察併發症，複查甲狀腺相關生化學檢查

併發症：

一過性聲音嘶啞、變低，嗆咳，局部血腫，一過性發熱，放射痛

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