多囊卵巢綜合症及其診斷、臨床應對、辨證論治及中醫藥結合治療

一、概論

多囊卵巢綜合征（Pcos）是導致女性無排卵或稀發排卵、不孕、高雄激素血症的常見疾病。Pcos影響著世界範圍內5﹪-10﹪的育齡婦女，而其病理生理學尚不明確。是始於青春期延續至生育年齡的極為複雜、涉及到生殖內分泌、糖脂代謝的綜合征。

二、發病機制

Pcos自1935年首次報道以來，迄今仍病因不明，其病理生理變化複雜，臨床表現呈多態性，異質性。家系調查顯示Pcos有遺傳傾向性，又有研究認為，子宮內激素環境影響成年個體的內分泌狀態，提示有非遺傳因素作用。是多基因遺傳性代謝性疾病，與遺傳、飲食、運動、環境有關，是遺傳和環境共同作用的結果。如果其中某一環節出現異常，即可出現惡性循環，最終導致卵巢高雄激素及排卵障礙。

Pcos出現病理生理變化主要包括生殖軸障礙和代謝障礙。

（一）生殖軸障礙：下丘腦-垂體-卵巢等軸功能異常。

主要表現在下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）脈衝頻率增高，使LH分泌增加，卵泡膜及間質細胞增生，卵巢雄激素生成過多，過多雄激素在外周轉化為雌酮，雌酮又刺激垂體使其對GnRH的敏感性增高，LH分泌更加增多，形成了惡性循環。由於雌酮腺外生成量無周期性變化，形成對下丘腦垂體異常反饋信號，導致無排卵及無孕酮對抗。相反，高脈衝頻率的GnRH不利於FSH的合成和分泌，FSH分泌減少，卵巢顆粒細胞系統功能受阻，優勢卵泡選擇受阻。

（二）代謝障礙

1、選擇性胰島素對抗。外周組織對胰島素（INS）糖代謝調節作用的敏感性降低，生物效能減弱，但對INS促分裂作用敏感性正常。近20年的研究發現，Pcos伴有明顯的胰島素抵抗和高胰島素血症，且隨年齡增加而惡化，與高雄激素血症互為因果，形成惡性循環，為Pcos發病機制的重要因素，是Pcos研究領域的最大突破之一。

2、高胰島素血症導致卵巢雄激素過多，並協同改變卵巢胰島素樣生長因子（IGF）系統，使卵泡液中局部環境與正常排卵婦女閉鎖卵泡相似，導致不能發育為優勢卵泡。

3、生長激素（GH）軸功能異常。非肥胖Pcos患者GH脈衝振幅增加，刺激生成的胰島素樣生長因子-1（IGF-1）通過旁分泌作用於卵泡膜-間質細胞，與LH協同增加雄激素生成。相反，肥胖Pcos患者表現低生長激素狀態，使脂肪分解受抑制，更加重肥胖。

4、血脂代謝異常。約40﹪的Pcos患者內臟型肥胖，血甘油三酯升高，高密度脂蛋白降低；不論有無肥胖，Pcos患者腹部皮下脂肪對兒茶酚胺抵抗，脂肪分解減低，但內臟脂肪分解卻提高，引起遊離脂肪酸增多，進而加重胰島素抵抗。

研究顯示，Pcos患者代謝綜合徵發生率比對照組增高11倍，達40﹪以上，Ⅱ型糖尿病增高3-7倍，冠心病、高血壓、高脂血症的風險顯著增加，子宮內膜增生及內膜癌的發病風險增加。

三、診斷

（一）臨床表現

1.稀發排卵或無排卵 Pcos月經可表現為不規律，稀發或閉經。還有一些出血是不可預測的。規律月經的病史並不能排除Pcos的診斷，識別有無排卵很重要。多數Pcos患者月經紊亂可追溯到月經初潮並持續存在。

2.高雄激素臨床表現 多毛、痤瘡、脂溢性皮炎、毛孔增粗和雄激素性脫髮是Pcos高雄激素血症常見的臨床表現，並且可能是青春期女孩就診的原因。多毛見於上唇小鬍髭、乳暈、臍周、腹中線、四肢長毛。陰毛濃密達肛周，甚至大腿內側。

3.不孕或不育 多為原發不孕，多因卵泡無法發育成熟而造成無排卵，或偶有排卵，高LH水平不利於受孕。或偶爾排卵發生受孕，但由於黃體功能不足出現自然流產而不育。

4.肥胖 肥胖患者超過20﹪-60﹪常呈腹部肥胖型。BMI(體重指數)=體重（kg）/身高（m²）。女性國人≤18.5過瘦；≥24超重；≥28肥胖。

5.黑棘皮症 是常在外陰、腹股溝、腋下、頸後等處皮膚呈灰棕色，片狀角化過度，捫診有絨毛感，是嚴重胰島素抵抗的一種皮膚表現，但並非見於所有的胰島素抵抗的病人。

（二）輔助檢查

1、超聲檢查：一側或雙側卵巢有12個以上直徑為2-9mm的卵泡，或（和）卵巢體積增大（＞10ml）陰道多普勒彩超測定Pcos患者卵巢間質的血流及血供，與正常婦女卵巢間質相比，血流明顯豐富，子宮動脈的指數也比正常人為高。

2.生化指標

（1）促性腺激素失調，LH不低於8mIU /L時，LH/FSH＞3為Pcos的激素診斷標準。

（2）性激素①雄激素升高是Pcos的一個主要特徵。

②雌激素 Pcos的卵泡分泌的E₂量相當於正常早、中卵泡期水平。但血清升高的雄激素在外周組織轉變為E₁，尤其是肥胖患者轉變率更高，因此血E₁/ E₂濃度＞1.

（3）高胰島素血症 瘦的Pcos患者中高胰島素血症約佔30﹪，肥胖Pcos患者中則約75﹪.

（4）高泌乳素血症 10﹪-30﹪的Pcos患者有輕度HPRL血症。

（三）診斷標準：

由於Pcos的病因不清、臨床表現具有高度異質性特點，使本病的診斷標準一直難以統一。2003年Pcos國際協作組在荷蘭成立，並制定了「Pcos鹿特丹診斷標準。」 Pcos國際協作組是歐洲人類生殖和胚胎學會（ESHRE）和美國生殖醫學會(ASRM)在鹿特丹成立的。患者有以下3項的至少2項即可診斷為Pcos：（1）稀發排卵或無排卵。（2）臨床或生化的雄激素過高症。臨床雄激素過高症包括多毛、痤瘡、男性化脫髮；生化雄激素過高症或高雄激素血症包括高水平的循環血雄激素如完全睾酮、自由睾酮或自由雄激素指數或硫酸脫氫表雄酮。（3）多囊卵巢在超聲下的改變，一側或雙側卵巢有12個以上直徑為2-9mm的小卵泡，和（或）卵巢體積增大，每側＞10ml。診斷時需排除其他疾病所致的高雄激素血症（如高泌乳素血症和甲狀腺疾病，先天性腎上腺皮質增生，庫欣綜合症、雄激素分泌性腫瘤等。）在這一標準中，高雄激素血症可採用高雄激素症來替代，是經過大量臨床實踐得出來的，這也意味著在沒有實驗室檢查的條件下，也可對Pcos進行診斷，這無疑對發展中國家更為適用。

我國目前常用的診斷標準為：（1）月經異常。（2）血LH/FSH＞2-3和（或）睾酮水平升高。（3）和（或）雄烯二酮水平升高。（4）E₂水平相當於中卵泡期水平.（5）B超可見卵巢體積增大，包膜回聲增強，卵巢四周散在多個（≥10個）囊性卵泡，直徑2-8mm,間質回聲增強。嚴格的診斷標準應具備以上的3項方可診斷為Pcos。

查血激素水平，應在取血前3個月未用任何激素類藥物，於月經第3-5天的清晨取血。閉經患者，在B超未見直徑≥10mm卵泡時取血。

超聲檢查在月經周期或黃體酮撤血的第3-5天進行。

四、臨床應對

由於Pcos極大可能影響病人今後的生命質量，因此在治療中應包含預防的概念，對不同年齡的患者按其情況不同採取不同措施。

青春期Pcos患者調節神經內分泌代謝或抗雄激素過高為主。調經，婚前多因為月經失調或痤瘡就診，應審核診斷，重在調經，治療上先中醫後西醫或中西結合，並注重Pcos知識宣教。

中年期，已生育婦女，以調整卵巢功能，提高神經內分泌代謝功能，預防高血壓（為正常婦女的8倍）、糖尿病（為正常婦女的6倍）、子宮內膜Ca及乳腺Ca（為正常婦女的2倍），這部分病人由於對Pcos認識不足，近絕經期加之再不考慮生育問題，就診率低，不能及時得到健康知識信息，及時預防上述疾病。

孕育期，有孕育要求而不孕者促使排卵受孕。

因不孕就診者，其治療分兩期。前期調整內分泌同時診治不孕因素（包括多方面因素），後期誘排並助孕。

臨床證實，經前期治療後誘排周期妊娠率48﹪，無前期治療直接誘排周期妊娠率31﹪。

（一） 前期治療（基礎治療） 包括生活方式調整，降低體重，糾正T↑及胰島素抵抗，一般需2-3個月經周期調整內分泌並排除或治療其他不孕因素（包括男方檢查及治療）。初診時根據病史體征疑診為Pcos者應在月經來潮3-5天，陰超查ov無＞10mmFC並排除早孕後，9點以前空服抽血查LH FSH E₂ PRL T (三個月內未曾服用雌孕激素糖皮質激素及促排卵治療者)IRT+OGTT，陰超檢查。

1、肥胖者 降低體重，以耗能運動、低熱量飲食、情緒的自我調控為主，禁止用減肥藥，以免對性腺軸造成負面影響，4-12W後，隨著體重降低，提高胰島素的敏感性，胰島素抵抗和HINS減輕，T↓，肥胖無排卵婦女體重減少不足10﹪時即有80﹪患者月經周期可改善，並可降低妊娠後併發症。

2、調整內分泌，降低T及LH

（1）抑制雄激素合成降低LH分泌

① 降低LH分泌 抑制卵巢T生成，周期性服用小劑量雌孕激素3-6個月。確診後，月經期5天內者可立即治療。停經者用黃體酮針20mg，qdⅹ5d，撤血第1天開始治療。用藥3-6個月抑制毛髮生長和治療痤瘡、子宮內膜周期性剝脫，預防子宮內膜癌。

② 抑制腎上腺雄性激素生成，血皮質醇 55.8nmol/L,用地塞米松每晚0.25-0.5mg。

（2）抗雄激素治療：

① 醋酸環丙孕酮：又稱賽普龍。常與雌激素合用，如達英-35醋酸環丙孕酮2 mg，炔雌醇35ug（較媽富隆降雄激素作用更強）。

② 螺內酯50-200mg／d 2-6m 具有抑制卵巢和腎上腺生物合成雄激素，並在毛囊內競爭雄激素受體。

③ 氟硝丁醯胺，直接阻斷雄激素受體，250mg，bid，效果優於螺內酯。

④ 芳香化酶抑製劑

a、來曲唑（佛龍）Mc3-7d 1.25—7.5mg/d,常用量2.5mg/d，不影響子宮內膜厚度。

b、阿納托唑（瑞寧德） 1mg/d 。

⑤西咪替丁片 0.4g 日3次 口服。抑制二氫睾酮與雄激素受體結合，阻斷雄激素。

（3） 降調節Gn↓ GnRH-a(類似物) 達必佳3.75mg 達菲林 3.75mg諾雷德3.6mg對要求生育而難於控制的高LH水平的Pcos患者，或伴子宮肌瘤或EMT者.

（4） 胰島素抵抗者，胰島素增敏劑 二甲雙胍或噻唑烷二酮類，文迪雅（羅格列酮）4mg/d,艾汀（吡咯列酮）5mg/d。

服用二甲雙胍250mg-500mg，tid po 3m，提高INS的敏感性，促使糖和脂肪代謝正常，排卵率10﹪-20﹪.若二甲雙胍治療效果不佳時，可加用噻唑烷二酮類。主要作用部位在脂肪組織，可提高骨骼肌等外周組織的胰島素敏感性。

3、其他不孕因素的同步檢查與治療

於確診或排除pcos後第一次月經乾淨3-7天時進行輸卵管通暢性檢查，於首診時根據病史選擇AsAb或不良孕產史方面檢查，發現異常及時診治。

4、男方檢查AsAb，精液分析

5、治療第3個周期時異常項目複查，於第4個周期男女雙方均糾正正常後進入後期治療。

（二）後期治療（誘發排卵） 誘發排卵標準：En＜5mm，Fc＜8個，E2＜30pg /ml，LH＜4U/L，INS/60』時49-69ug/ml。

誘發排卵方法：明確各個pcos病人的病理生理特點而採用不同處理。

1、藥物

⑴ cc促排卵， E≥50pgml，Mc3-5d開始從小劑量50mg/dⅹ5d，如無效下周期加量到100mg/dⅹ5d，最大劑量150mg/d，排卵率75﹪-90﹪，妊娠率30﹪- 40﹪，刺激丘腦下部GnRH釋放，可用到200mg，間接增加FSH分泌，促使卵泡發育。

妊娠率低的原因：cc增加FSH分泌的同時也增加LH的分泌的過多，LH影響卵子質量，從而導致排卵率高而妊娠率低。前期治療很必要。

Cc的抗雌激素作用影響宮頸粘液及子宮內膜，從而影響精子運動及受精卵著床，使妊娠率下降，於Mc10d時加用雌激素如CE0.625mg qd poⅹ7d。

T輕度↑者加用地塞米松，睡前0.5mg，抑制夜間腎上腺皮質激素分泌，降低腎上腺來源T激素分泌，使卵泡微環境的雄激素水平下降，促使卵泡對cc反應性，妊娠立即停葯，cc從50mg開始。

伴輕度EMT者，可用他莫西酚促排卵。

B、促性腺激素 適用於cc促排卵無效者。

常用HMG Mc3d開始pcos者容易發生OHSS故HMGu75/支qdⅹ5d嚴密動態觀察卵泡生長數量和大小，增長速度Fc＜2 -3mm/d時增加HMG1支/日，每3- 5d可增加1支，優勢卵泡 ￠≥ 18mm或￠16 -18mm時停用HMG，並與次日HCG10000iu肌注，以促使卵泡最後成熟並排出，並可支持黃體功能。當OV＞50mm應慎用HCG，可GnRH-a150mg靜注，以促使卵泡排卵破裂。

2、手術 藥物促排卵無效的pcos型患者；

（1）卵巢楔形切除手術，1935年開始，此後30年成治療PCOS的傳統方法，排卵率為82﹪，妊娠率為50﹪，術後半年內妊娠率最高，其後可又恢復無排卵狀態，手術後粘連等因素可引起新的不孕癥狀，近年來已逐步為藥物治療取代。

（2）腹腔鏡下激光打孔術：適用於cc抵抗，因其他疾病需腹腔鏡檢查盆腔，隨診條件差，不能做促性腺激素治療檢測及遊離者睾酮高，每側OV燒灼5-10孔，直徑約0.3-0.5cm,孔深0.4-0.6cm術後輔以cc誘排， 70﹪-80﹪可恢復排卵，妊娠率達60﹪.周期6個月內妊娠率高，所以術前應解決糾正其他不孕因素。

（3）超聲下微創技術治療，創傷小，風險小，不易造成術後盆腔粘連，直接減少卵巢中竇卵泡數，降低促排卵後OHSS的風險；不會發生POF；在一定時間內（3－6個月）改善患者內分泌代謝狀況；連續促排卵治療，3個月累積妊娠率達54.7％，為中重度PCOS患者治療提供了新的思路和途徑。超聲引導下經陰道未成熟卵泡穿刺術 （TV-IMFA）與腹腔鏡下卵巢打孔術治療相比，排卵率及妊娠率無顯著差異。TV-IMFA操作簡便，患者所受損傷小，恢復快，併發症少，且費用低廉，更易為患者所接受。於Mc3d陰道超聲計數竇卵泡數，在Mc10-12d複查超聲，如兩側無直徑8mm以上的卵泡則給予HCG1000IU，36h後，在陰道超聲下行卵泡穿刺術。缺點是複發快，解決生育尚可，但不能解決根本問題。

（4）經陰道超聲引導卵巢間質水凝術在陰道超聲引導下，將75℃無菌生理鹽水注入卵巢間質，術後排卵率較高，但妊娠率較低。

3 、輔助生殖技術

（1）IVF-ET 以上方法失敗的pcos患者或 pcos患者輸卵管不通或通暢性較差者或男方少弱精者，需行ICSI者。

（2）卵母細胞體外成熟（IVM）而獲妊娠，優點是治療費用比常規IVF少，避免了促性腺激素的副作用如體重增加、乳房脹痛、OHSS等。

五、 辨證施治及中西藥結合治療

Pcos在中醫古籍中並無記載，因不孕就診者屬「不孕症」範疇；因月經不調就診者，月經異常表現類似於「月經後期」、「月經先期」、「閉經」、「崩漏」；卵巢增大或未破裂卵泡黃素化綜合征時則為「癥瘕」。「腎主生殖」、「經水出諸腎」，腎藏精，腎虛則天癸的產生與分泌失調，沖任失養或不暢，可引起月經不調或不孕。肝藏血，主疏泄，腎藏精，肝腎同源，精血互生，同為月經和胎孕提供物質基礎。若肝氣鬱結，疏泄失常，血為氣滯，沖任失調，亦可導致月經失調，不孕。脾為後天之本，主運化，素體脾虛或飲食不節損傷脾陽，脾陽不振則運化失職，水液失於輸布，停留體內，日久凝聚成痰，痰濕壅滯沖任，胞宮，出現月經後期，閉經，不孕；痰涎壅盛，膏脂充溢，則見形體肥胖；痰濕氣血互結而為癥積。本病的基本病機為肝、腎、脾三臟功能失調，以腎虛為本，血瘀，肝鬱為標。或為腎虛血瘀，或為腎虛肝鬱，或痰濕凝滯。治療應以補腎為主結合證型分別加以活血化瘀，疏肝理氣，健脾燥濕。

一、 分型治療 補腎活血法：巴戟天 肉蓯蓉 當歸 桃仁 紅花 三棱 文術 穿山甲粉

丹參 甘草

補腎疏肝法：菟絲子 仙靈脾 柴胡 白朮 白芍 當歸 薄荷 茯苓 荔枝核

健脾燥濕祛痰法：黃芪 党參 當歸 白朮 茯苓 陳皮 半夏 澤瀉 蒼朮

白芥子

二、周期治療

通過調節「腎-沖任-天癸-胞宮」間的平衡來改善性腺的功能,通過「下丘腦-垂體-卵巢軸」的功能改善而發揮治療作用。中藥人工周期療法是依據月經周期中的4個階段,分別於經後期補腎滋陰;經間期補腎通絡;經前期補腎壯陽;月經期活血通經。經後期(月經周期第4-10天)給予促卵泡湯,補腎滋陰。在治療中,對B超監測示卵泡發育欠佳者,重用補腎之品。於月經第10-12天開始用B超(專人專機)監測卵泡生長發育情況。若卵泡直徑在15cm左右時,則連續監測優勢卵泡大小、飽滿狀態、壁厚薄、破裂消失否及子宮後方積液、子宮內膜變化,患者自測基礎體溫。3個月為1個療程。48例中痊癒28例,其中20例治療1年內懷孕,8例治療2年內懷孕;20例未孕,其中10例有卵泡生長並排卵,6例卵泡過度生長,4例卵泡生長緩慢而發育欠佳。總有效率為91·7%。

Pcos是一種常見的婦科內分泌代謝性疾病，其病因複雜，臨床表現多樣，已成為婦科研究的熱點和難點。Pcos主要以腎虛為本，血瘀、肝鬱、痰濕為標，其發病與腎、肝、脾有關。治療應以補腎為主，結合證型分別加以活血化瘀、疏肝理氣、健脾燥濕。目前，中醫藥治療Pcos取得了肯定的療效，但發展並不完善，仍有很大的空間，有待於醫療工作者及科研人員的進一步探討。

三、針灸治療

常選取肝俞、腎俞、脾俞、關元、子宮穴、三陰交。Mc14-17d，每天1次留針15min治療。認為針刺可引起腦內某些核團反應和髓質變化，調整下丘腦功能而促排卵。現代研究表明，針刺和艾灸具有調節神經系統、調節內分泌系統、調節脂質代謝等功效。

四、多囊卵巢綜合征的中西醫結合治療

目前, PCOS性不孕症的中西醫結合療法,研究主要集中在西醫促排卵藥物與中醫藥聯合運用。抗雄激素藥物、胰島素增敏劑和糖皮質激素類藥物與中醫藥聯合運用的研究相對較少,可能是由於補腎祛瘀調經的中藥具有降低雄激素水平,改善胰島素抵抗的作用,而此三類藥物的作用與中藥的作用相重複,主要用於調節內分泌環境,直接的促排卵作用不明顯,一般用於對症治療PCOS中的內分泌紊亂,而非不孕症的治療。但是也有研究者採用自擬化痰補腎方聯合二甲雙胍,研究結果表明受孕率明顯高於其單用化痰補腎方或二甲雙胍,可能是因為中西結合療法對內分泌的調整作用更加明顯,為排卵、妊娠提供了更為優良的條件。

1、西醫促排卵藥物聯合中醫藥運用

①西醫促排卵藥物與中醫辨證論治相結合

目前,西醫促排卵藥物運用與中醫辨證論治相結合研究的熱點主要是克羅米芬(CC)結合中醫辨證論治,既發揮了CC募集卵泡並促成熟卵泡釋放排出的優越功能,又有中醫辨證論治針對不同個體的具體生理情況設計的中藥調理方案,為卵泡的發育和胚胎的發育提供良好的內分泌環境條件

②西醫促排卵藥物運用與中藥人工周期療法相結合

西醫促排卵藥物運用與中藥人工周期療法相結合,主要是CC與中藥人工周期療法相結合。此療法在西醫促排卵藥物聯合中醫辨證論治因人而宜等全部優點的基礎上,又加入了因時制宜。中藥人工周期療法通過腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸對PCOS患者的月經進行系統調節,更加精準更加有效,而且沒有西藥的副作用,可以說是調節和恢復正常月經功能最為優良的方案,為排卵和妊娠準備了相對最為理想的內分泌環境。再加以首選促排卵藥物CC,最大可能的促使了卵巢排卵。故根據月經生理,配合運用中醫藥人工周期療法治療PCOS性不孕症,可以取得顯著療效。

2、手術與中醫藥聯合運用

手術與中醫藥聯合運用,目前的相關文獻尚為數不多,但從理論上考慮,對於反覆促排卵治療無效的PCOS性不孕症患者,在如下兩種情況下應用應該是比較可行的方案。①在西醫手術切除病灶並改善內分泌的基礎上,加用補腎健脾化痰祛瘀助孕之品,疏通胞脈,使氣血更加調暢,沖任通順,月經恢復正常,基礎體溫呈現雙相,排卵功能恢復而受孕;②在成功妊娠後,使用中醫藥,辨證論治安胎,減少流產,鞏固治療效果。

PCOS的中西醫發病機制尚未明確,目前採取的對症治療,大多是以改善癥狀,提高患者生活質量為目標。PCOS患者大多集中在20~40歲之間,約佔總數的85. 3%左右,所以對多數PCOS患者來說,最主要的就是對於不孕症的治療,中醫藥有其獨到的多靶點多環節的特點和優勢,尤其是中藥人工周期療法,因人而宜、因時制宜結合運用於治療,充分體現了中華傳統醫學辨證論治和整體觀念的精髓;並且副作用小,沒有西醫激素替代療法加重患者肥胖甚至導致OHSS的併發症。有效縮短了治療周期;加以西醫的現代化監測手段,能更加及時準確的指導受孕,提高妊娠率。如在妊娠後再採用有絕對優勢的中醫藥保胎鞏固療效,可以有效防止早期流產,提高PCOS性不孕症患者的最終治癒率。中西醫結合治療PCOS性不孕症,充分發揮了二者的協同作用,是目前較有前景的研究方向。