盤點高血壓聯合用藥

《2010年中國高血壓防治指南》指出，聯合應用降壓藥物是治療高血壓的基本方法。美國JNC7指出，為達到目標血壓值，絕大部分患者需要2種或2種以上降壓藥物聯合治療。聯合用藥具有增強降壓效果、減少不良反應、有效保護臟器、減少併發症等作用。

1不同作用機製藥物的聯合

2相互減輕或抵消副作用的藥物聯合使用

3不宜聯合應用的情況

（1）不聯合使用同類不同品種藥物

相同作用機制的不同種類藥物聯合後療效增加不明顯，副作用反而增加。如尼群地平和硝苯地平、依那普利和卡托普利不宜聯合使用。

（2）不聯合使用副作用疊加的藥物

如β受體阻滯劑與非二氫吡啶類鈣拮抗劑均具有負性肌力作用，降低心臟收縮功能，對於心功能不全的患者，兩葯禁忌聯合使用。而保鉀利尿劑和ACEI類藥物均可增高血鉀，影響電解質代謝，不可聯用。

二、個體化聯合用藥方案

1鈣拮抗劑+β受體阻滯劑

（1）聯合用藥機制

鈣拮抗劑擴張小動脈，降低血管阻力，減少血容量；β受體阻滯劑具有負性肌力作用，可減少心輸出量，並可抵消鈣拮抗劑引起的交感神經興奮作用。

（2）適應證

高血壓合併冠心病、心絞痛；高血壓合併心率增快；中青年高血壓患者。

（3）禁忌證

高血壓合併脂糖代謝異常者慎用。

2鈣拮抗劑+ACEI/ARB

（1）聯合用藥機制

兩類藥物均可減少血管阻力，具有協同降壓作用。且鈣拮抗劑所引起的交感神經興奮及踝部水腫可被ACEI或ARB抵消。兩者對脂糖代謝無影響。

（2）適應證

高血壓伴心梗後心絞痛；高血壓伴高血脂及糖尿病；高血壓合併左室肥厚；高血壓伴腎功能不全患者。

（3）方案的評價

該方案是臨床中常見的抗高血壓用藥組合，適應證廣，降壓效果確切，達標率高。但ACEI類藥物可引起不同程度的咳嗽，影響患者的依從性。

3鈣拮抗劑+利尿劑

（1）聯合用藥機制

鈣拮抗劑與利尿劑聯合後具有排鈉、減少血容量的疊加作用。

（2）適應證

高血壓合併心功能不全；鹽敏感性高血壓；高血壓合併腦血管疾病；老年高血壓患者。

（3）注意事項

長效二氫吡啶類鈣拮抗劑和利尿劑均可激活交感神經和RAAS，血壓可能出現反跳，因此應密切觀察病情變化，及時調整治療方案（如加用β受體阻滯劑）。

4ACEI/ARB+利尿劑

（1）聯合用藥機制

ACEI/ARB抑制RAAS，降低外周阻力，利尿劑可減少血容量，兩者療效互補。利尿劑所引起的RAAS激活、血鉀下降、胰島素抵抗、糖耐量異常、血尿酸增高等不良反應，可被ACEI/ARB抵消。

（2）適應證

高血壓合併心功能不全；老年高血壓；難治性高血壓；高血壓合併腦血管疾病。

（3）注意事項

利尿劑長期應用可引起脂糖代謝紊亂，故高血壓合併糖尿病及高血脂的患者慎用。

5ACEI/ARB+β受體阻滯劑

（1）聯合用藥機制

β受體阻滯劑降低RAAS活性，ACEI可降低AngⅡ水平，兩者有協同降壓和保護臟器的作用。ACEI可抵消β受體阻滯劑所引起的胰島素抵抗的作用。

（2）適應證

高血壓伴心率增快；高血壓合併慢性心功能不全；高血壓合併冠心病患者。

（3）方案的評價

兩者均可作用於RAAS，作用機制單一，療效一般，臨床較少使用此方案。

6β受體阻滯劑+利尿劑

（1）聯合用藥機制

β受體阻滯劑可抵消利尿劑引起的交感神經興奮，減少心輸出量，兩者有協同作用。

（2）適應證

高血壓合併慢性心衰；高血壓合併心率增快；高血壓合併期前收縮患者。

（3）注意事項

兩者均影響脂、糖代謝，故糖尿病、高血脂、高血壓患者不宜使用；高血壓合併尿酸增高及痛風患者不宜使用。

7鈣拮抗劑+ACEI/ARB+利尿劑/β受體阻滯劑

（1）聯合用藥機制

鈣拮抗劑阻滯鈣離子內流，擴張動脈；ACEI抑制RAAS活性；利尿劑減少血容量，具有排鈉作用；β受體阻滯劑減慢心率，抑制交感神經活性。

（2）適應證

重度高血壓；頑固性高血壓患者。

（3）方案的評價

多種降壓機製藥物組合具有較強的降壓效果，可減輕或抵消相互間的副作用。

三、總結

根據第四軍醫大學唐都醫院趙連友教授《聯合用藥治療高血壓個體化選擇》講座內容整理。