腸易激綜合征的治療

腸易激綜合征(Irritable bowel syndrome, IBS)是最常見的腸道運動障礙性疾病，其紊亂不僅限於結腸，且可累及小腸乃至胃、膽囊等，臨床表現為腹痛和排便習慣的改變。文獻上它有過許多名稱，如神經性結腸炎、過敏性結腸炎、結腸痙攣、粘液性結腸炎、結腸過敏、結腸功能紊亂等等。本病的確切病因尚不清楚。很可能是包含多種疾病的「混合體」，正因為如此，對本病的治療並無統一的「規格」。治療腸易激綜合征的前提　　治療IBS應在以下前提下進行：(1)確診；(2)病人診療程序的考慮；(3)藥物與安慰劑均須經過嚴格的評估；(4)應用食物纖維；(5)持續照料；(6)分級治療。現分述如下。　　1.確診：作出IBS診斷最重要的是除外器質性疾病。詢問或觀察每位病人有無「告警訊號」是至關重要的第一步，這些訊號包括貧血、便血(包括多次糞便隱血試驗陽性)、發熱、消瘦或近期排便習慣的改變。如果沒有這些訊號(或之一)，體檢也無陽性發現，應進一步作乙狀結腸鏡檢查，必要時進行全結腸鏡檢查或鋇劑灌腸檢查，以便證實確實是一個「乾乾淨淨」的結腸，此點將是醫生治療成功，尤其是對恐癌症病人最有效的武器。　　IBS與器質性疾病的鑒別可參見潘國宗，曹世植主編的現代胃腸學一書(北京科學出版社，1994：1299)。　　心理學因素在本病發病中十分重要，且常是促使患者就診的直接原因。親切詢問病人，可使問診進入患者的生活，而為治療提供重要線索。瑞典一項研究表明，心理治療8個月後，病人的癥狀、軀體病態、心理狀況的改善較對照組明顯，且療效可持續一年以上。而這種心理治療無需特殊條件和心理醫生的參與。　　2.持續照料：由於本病的臨床特點，對某些麻煩的IBS病人需要持續照料，那怕是定期短時間複診都有好處。醫生必須有充分的耐心。有時由於照料、解釋不夠，病人失去信心，甚至輕信各種廣告，惹來更多的麻煩。這在臨床工作中屢有教訓。持續照料必要時可包括心理醫生的協助。　　3.分級治療：對於一般IBS的病人，基層醫生的診治可以解決問題，但在基層不能解決問題時，病人主動要求轉診到專科或某位專家處就診，應該滿足這種要求，這樣常會收到較好的效果。腸易激綜合征治療方法及其選擇　　能治療本病的藥物很多，但總的說來並無過硬的證據證實任何藥物在IBS總體治療中有效。臨床醫生們共同認為，根據臨床經驗，一些藥物在緩解患者各種癥狀、提高生活質量上有所裨益，主要是根據癥狀來選擇藥物，並盡量作到個體化。　　以腹瀉為突出癥狀的病人，可不伴或伴有便急，甚至大便失禁，洛派丁胺(易蒙停)能解決問題。此葯作用於腸壁的阿片受體，阻止乙醯膽鹼與前列腺素的釋放，故不僅減緩腸蠕動，減少小腸的分泌，還增強肛門括約肌的張力，且不透過血腦屏障，如非假性腹瀉，此葯不會造成反應性便秘。成人開始劑量為2粒，5歲以上兒童為1粒，以後調節維持量至每日便1～2次即可。此葯不宜用於5歲以下的兒童。一旦發生便秘、腹脹甚至不全性腸梗阻，應立即停葯。對一些腹瀉癥狀較輕及(或)伴痙攣性腹痛者，我們用心痛定10 mg，3次/d治療，收到良好療效。腹瀉半腹脹者可用吸附性止瀉劑思密達，它具有雙八面體蒙脫石組成的層狀結構，有廣闊的吸附面，可以吸附水份及致病菌並能提高腸道粘膜保護力，促進其修復，還能調整結腸運動功能，降低其敏感性，常用量為3 g，3次/d。氫氧化鋁凝膠也可試用。　　以便秘為主要癥狀的IBS患者，不主張用刺激性瀉劑(如酚酞類、大黃、番瀉葉等)，因刺激腸道運動可加重便前腹痛，久用則腸道自主運動功能減弱，反而使便秘加重。高滲性瀉藥(如山梨醇、乳果糖)可加重腹脹。作者常選用液體石臘等潤滑性瀉劑以及中藥麻仁丸、口磨四物湯治療。胃腸舒是取自動物胃腸粘膜的生物製劑，全胃腸道動力葯西沙必利亦可應用，亦有解除腹脹之功能。部分IBS患者存在腸道菌群紊亂，補充腸道主菌群的雙歧桿菌，有時能收到好的療效，作者曾以此治療38例病人(腹瀉型)，其排便次數、腹痛、大便性狀均有明顯改善。　　使用富含纖維類的食物治療便秘應予重視。結合我國具體狀況，市售燕麥片具有降脂、營養與促進腸蠕動的作用；水果中的香蕉、無花果，特別是彌猴桃富含維生素C，也有通便作用，亦可食用麥麥　夫麵包(黑麵包)，雜糧麵包，但均應足量方有效。　　以腹痛為突出癥狀者，除選用心痛定、顛茄、阿托品、654-2外(後三者有時可使腹脹加重)，有些選擇性地作用於小腸和結腸的鈣離子拮抗劑(稱選擇性消化道鈣離子拮抗劑)可以應用，如匹維溴銨阻滯平滑肌表面電位依賴性鈣離子道道，減少病人峰電位頻率而解決平滑肌痙攣，抑制餐後結腸運動，使進餐後即欲排便的癥狀得到緩解，此葯對腹瀉和便秘也有作用，劑量3次/d，每次50 mg，最多可到每300 mg/d，孕婦、兒童以不用為妥，進餐時用水送服，勿掰碎、咀嚼或含化。　　對有抑鬱、精神緊張、焦虛等精神因素者，可給予三環類抗抑鬱葯，即使腹痛不明顯，合用此類藥物也有好處。此類藥物可能通過中樞途徑影響病人對疼痛的感知，常常只要小劑量即可奏效，常用阿密替林25 mg，睡前一次，每隔4～5 d逐漸增加劑量直至出現療效，一般很少超過100 mg，此葯可出現抗膽鹼能或鎮靜的副作用，嚴重心臟病、高血壓、前列腺肥大、青光眼患者禁用。作者在使用前述對症藥物中，合用小劑量的多慮平，有嚴重失眠及食欲不振時合用小劑量的賽庚啶，均可收到較好效果。　　我國學者在運用祖國醫學理論治療IBS時積累了豐富的經驗，取得了一定的療效。　　脾胃虛弱型：以參苓白朮散為主(人蔘、炙甘草、白朮、茯苓、炒白扁豆、山藥、蓮子肉、炒桔梗、薏苡仁、縮砂仁)。　　肝鬱氣滯型：以痛瀉要方為主(白朮、白芍、陳皮、防風)。　　脾腎陽虛型：四神丸為主［破故紙、五味子、肉豆蔻(去油)、吳朱萸、生薑、紅棗］　　便秘型：以四物湯為主(當歸、熟地黃、白芍、川芎)。　　腹痛、便秘型：以消遙散加失笑散為主(柴胡、當歸、白芍、白朮、茯苓、炙草、煨生薑、薄荷、五靈脂、蒲黃)。 腸易激綜合征治療中的注意事項　　治療中要防止兩種傾向，一是追求新葯、洋葯、特葯，希望一蹶而就，甚至花費高昂代價，這是不實際的，應反覆向患者解釋清楚，貴在堅持治療並和醫生配合，沒有一種葯一個方案對所有病人均能見效；二是濫用抗生素，IBS病人結腸鏡檢查多可見輕度水腫，加上鏡檢時痛感(這也是本病的一項特徵)常被診為慢性結腸炎，於是大量長期使用多種廣譜抗生素，造成腸道菌群失調，甚至發生抗生素相關性大腸炎，使問題更加複雜化。
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