膝關節後內側倒「L形單切口治療脛骨平台雙後髁骨折

本文於原載於《中華創傷骨科雜誌》2015年第3期

脛骨平台後髁骨折為膝關節在屈曲位遭受股骨髁的軸向壓縮暴力，造成脛骨平台後側部分（後內髁、後外髁、雙後髁）的冠狀面骨折。其骨折線主要為冠狀面走行的後髁骨折，傳統的內外側切口和內外側放置的鋼板顯露與固定均感困難，效果不佳。後髁骨折的生物力學研究表明，對脛骨平台後髁冠狀面骨折，後側鋼板內固定最為穩定可靠。由於脛骨平台後髁位置較深，有豐富的肌肉覆蓋和重要血管、神經經過，目前常規手術入路顯露較為困難。特別是雙後髁骨折，傳統方式上以分別顯露後內側與後外側的雙切口為主。此術式對軟組織解剖分離多，尤其對膝關節後外側角的韌帶結構破壞較大。針對以上問題，我院白2007年7月至2012年6月採用單-的後內側倒「L」形切口治療10例脛骨平台雙後髁骨折，經1年以上隨訪獲得了滿意的效果，報告如下。

一、一般資料

本組10例，男7例，女3例；年齡28~66歲，平均52歲。致傷原岡：摔傷6例，墜落傷3例，交通傷1例。

脛骨平台雙後髁骨折累及後內側與後外側兩個象限。根據CT掃描的二維和三維重建圖像，同-方位（象限）的骨折塊，往往具有相似的形態學特徵。①後內側象限骨折塊：屬劈裂剪切骨折，骨折線由前內向後外走行，關節面本身沒有壓縮塌陷；骨塊成典型的倒三角形圓錐樣，上寬下窄，累及關節而的大小與受傷時膝關節的屈曲位置及暴力有關；皮質劈裂長度多為4～5 cm，下方的皮質尖齒細長，有2種形態：一是「V」形尖齒位於脛骨的後內側骨嵴處；二是半「v」形尖齒靠近後止中線處。②後外側象限骨折塊：累及外側平台關節面的中後部，關節面粉碎塌陷，後外側皮質破裂，長度多不超過3 cm。③損傷嚴重者，尚伴有前髁間嵴的撕脫骨折（前交叉韌帶止點撕脫骨折），形成典型的雙後髁骨折三聯損傷，膝關節常處於向前的半脫位狀態。

在Schatzker分類中並末直接提及雙後髁骨折。我們認為根據Schatzker的分類原則，雙後髁骨折應屬於Ⅳ型，即累及內側髁的骨折，但骨折線從內側脛骨平台關節面和後外側脛骨平台關節面穿出。骨折按AO/OTA分類均為41B3型。

二、術前準備

入院後5例患者採用跟骨牽引，2例患者採用跨膝關節外固定支架，3例患者采川支具外固定。抬高患肢以利於消腫，等待軟組織創傷的恢復，皮膚水泡消退。患者受傷至於術時問平均為7 d(5~ 14 d)。所有患者術前均攝膝關節正、側位X線片，利用螺旋CT掃描進行二維和三維重建。制定儘可能詳盡的手術計劃，包括所需鋼板的數日、安放位置以及螺釘的類型與數目等，以減少整個手術時問，降低對軟組織的再次損害。

三、手術方法

連續硬膜外麻醉成功後，插導尿管，在大腿上氣囊止血帶。患者俯卧位，踝部墊一軟枕以使膝關節稍屈曲。標記後內側倒「L」形切口線，橫行部分位於心橫紋，豎形部分沿脛骨後內側脊向下約8 cm，可根據需要再適當延長。

下肢驅血後，以氣囊止血帶維持。先做切口的豎形部分，緊靠後外側關節而上緣，斜形放置，於脛骨十部以1枚拉力螺釘固定。再次進行C型臂X線機透視骨折複位及雙鈦板位置滿意後，繼續打入其他螺釘。術後放置負壓引流，將肌肉複位，邊緣縫合固定，逐層關閉切口。 四、術後處理及康復

術後不用外固定，抬高患肢，鼓勵患者主動活動足趾和踝關節進行股四頭肌的等張、等長收縮，練習直腿抬高。1周後待傷口基本癒合，進行膝關節屈伸訓練，爭取2周內達到屈曲90。。出院前行X線片和CT掃描及三維重建，了解骨折複位情況。術後1、2、3、6個月進行X線片複查，術後1年採用美國特種外科醫院(hospital forspecial surgery，HSS)膝關節評分進行功能評定。

本組患者手術多在1個止血帶時間內(90 min)完成。術後無切口感染。1例患者出現切口拐角處脂肪液化，傷口裂開，經換藥後二次縫合而愈；1例出現後外側關節面輕度丟失( <>，兀負重力線改變。本組10例患者均獲得隨訪，時問12~22個月，平均18.5個月。所有骨折均癒合，骨折癒合及完全負重時問為12~17周，平均13.1周。術後1年HSS評分平均為87.9分（80—95分），膝關節活動幅度95。—135。，平均110。。患者對效果感到滿意。本組無醫源性血管、神經損傷、膝關節不穩者。

一、脛骨平台後髁骨折的分型

脛骨平台骨折為關節內骨折，約佔全身骨折的1%。目前國內外在臨床上多採用Schatzker分型，但SchaLzker分型主要根據止、側位X線檢查描述內、外側平台的矢狀而骨折。脛骨平台後側骨折是由於膝關節在半屈位或屈曲位遭受垂直暴力、脛骨平台後方受到股骨髁的撞擊所致，是屬於並不常見的脛骨平台後髁冠狀而骨折，傳統的Schatzker分型並未描述。

目前臨床上對於脛骨平台骨折常規行CT掃描及二維、三維重建，基於CT的脛骨平台骨折分型，特別注意了冠狀面骨折線導致的後側骨塊。羅從風等基於CT影像首先提出三柱分類，將後側冠狀位骨折歸為後柱骨折，對臨床治療提供了一定的指導。我們認為有必要在三柱分類的基礎上將脛骨平台分為4個象限，即繼續將後柱骨折分為後內側象限骨折和後外側骨折[12-13]。因為二者之間有明顯的不同：①均可單獨發牛，也可同時發生；②骨折特徵不同，後內側多為剪切劈裂骨折，後外側多為塌陷或劈裂塌陷骨折；③手術入路不同，可分別顯露；④內固定機制不同；⑤對預後的影響不同，後內側骨折對功能影響更大。

二、脛骨平台後髁骨折治療方式的選擇及適應證

臨床上對大多數脛骨平台骨折可採用前側入路進行手術治療，但對於脛骨平台後側劈裂骨折，由於骨折線位於關節面的後部，前側入路往往無法直視下觀察，通過骨折窗撬撥實現解剖複位難度大。因此，此類骨折從複位角度來看，後側入路更有優勢。從崮定穩定性角度來看，前側入路是通過自前向後置入的拉力螺釘進行骨折固定，骨折的穩定性主要依靠拉力螺釘所提供的骨折片間的壓力維持。由於在膝關節屈曲時平台後側所受剪切應力很大，從崮定原則來講，在脛骨平台後方使用鋼板固定可以提供充分的支撐作用，力學穩定性更佳，有利於早期功能鍛煉以獲得較好的治療效果。

我們的體會是：對於側位X線片及CT片上骨折片小於脛骨平台前後徑1/4或骨折線粉碎、關節而塌陷嚴重的後側脛骨平台劈裂骨折，前側入路、間接複位很困難，而且由於骨折片較小，如缺乏後側鋼板支撐，單純依靠螺釘提供的同定穩定性有限，受力後很容易導致再次移位。對於此類骨折，使用後側入路支撐鋼板同定是一種非常可靠的方法。若骨折塊較大，且骨折線較偏前側，通過前側手術人路也可以達到治療目的，避免後側入路可能的併發症。

三、倒「L」形切口的優點

臨床常用膝關節後內側直切U或弧形切口，經腓腸肌內側頭和比目魚肌的內側進入，能在仰卧位下顯露膝關節後內側骨折並進行固定，但向外側難以顯露至後側中線，即便顯露也難以安放鋼板進行固定。採用膝關節後內側倒「L」形皮膚切口，最早由Burks和Schaffer[15]於1990年描述，用於治療後交義韌帶止點的撕脫骨折，優點足避免了對腘窩血管神經束的顯露。對脛骨平台雙後髁骨折，有學者最早採用後內側（經腓腸肌比目魚肌內側頭內側）與後外側（經腓腸肌比目魚肌外側頭外側）雙切口，分別顯露後內側與後外側骨折並進行內固定。

採用後內側倒「L」形的單一切口顯露脛骨平台後髁骨折，包括孤立的後內髁、後外髁和雙後髁，最甲-由羅從風等報告。從臨床經驗看，該入路的優點包括：①一個切口入路能顯露、複位、固定脛骨平台後側的所有骨折，通用性強；②無需顯露重要的血管、神經束（如後外側入路的腓總神經、正中入路的胭m管、神經等），減少損傷機會；③緊貼骨而掀起肌肉，解剖方便，顯露快速，無需仔細剝離；④術畢肌肉複位後，對內固定物有良好的覆蓋作用；⑤與前外側入路配合，可完全顯露脛骨平台的三柱、四象限骨折，且皮膚間距大，軟組織血供安全，切口癒合有保障。

四、倒「L」形切口的缺點、注意事項及操作技巧

本組10例患者有1例發生術後複位輕度丟失，未影響術後效果。本組未發生血管、神經束的損傷。1例患者在切口拐角處發生脂肪液化，經清創、二次縫合後癒合，但不影響深部結構。

由於膝關節後側血管、神經較多，肌肉豐富，特別是複位過程巾有時需打丌或擴大後外側關節囊的範圍，後側人路有發生血管、神經或韌帶損傷的風險。而且對於後外側骨折，往往較粉碎，此類骨折塊的固定不易。針對上述可能的問題，我們的治療體會是：①首先要熟悉膝關節後側的解剖結構，術中操作輕柔，盡量減少不必要的暴露。②對小腿肌肉強健發達的患者，牽拉困難，顯露後外側骨折可能不足。採用全身麻醉、使用肌肉鬆弛葯、適當屈曲膝關節（更可取的是通過抬高骨盆而不是彎曲小腿），可增加顯露範圍。③對過於肥胖的患者，可增加切口的豎形長度，有利於後外側的顯露。我們認為加長腘窩橫紋方向的切口長度並不會明顯增加後外側部位的顯露。腘血管、神經束變異，如果該血管、神經束緊貼在腘肌深而緊貼骨而走行，則牽拉剝離將十分危險。視野要保證清晰，切忌急躁。⑤對隱神經、腓腸內側皮神經的刺激與損傷，雖然均為皮神經，但損傷之後，會有麻木不適感覺。對此類雙後髁骨折，我們有意將切口的豎形部分偏後設計，保留通暢的大隱靜脈和隱神經位於切n前方的皮包骨部位。⑥將彎頭Hohnman拉鉤插於脛腓骨之問，向外撬拉，可使外側脛骨平台後側骨折獲得良好的暴露。但需注意牽拉小可過度，以免對腘血管、神經造成牽拉損傷。⑦重視靠近髁間嵴的後外側關節面的複位，因為從內側伸入的器械操作軌跡，常難以抬起該部分關節面，用小骨刀將後內髁骨塊的部分外側皮質鑿斷，可擴大操作空間。⑧本人路手術的操作難點是後外側關節面的複位固定，但通過術前仔細觀察二維、三維CT影像了解後外側骨折的累及範圍、關節面壓縮程度、皮質破裂長度等，可模擬操作，確定所需使用的鋼板形狀（重建板、T板），以及是否需要植骨，螺釘置入的方向、數量等，以節約手術時間。⑨術中同定後外側脛骨平台的關節面螺釘，需特別注意其打人方向，避免進入關節腔。我們體會，此處應盡量採用較長的普通螺釘，而少用鎖定螺釘，因為鎖定螺釘方向固定，很容易進入關節腔而需要再次調整。

總之，採用膝關節後內側倒「L」形切口，經腓腸肌比目魚肌內側入路，可同時暴露脛骨平台的後側雙髁骨折，滿足複位、植骨、鋼板內崮定的要求，只要患者選擇得當，術前準備充分，術中仔細操作，臨床可取得滿意效果，值得推廣應用。由於我們使用這種方法時問不長，病例數有限，隨訪時問較短，對關節退變等遠期效果還缺乏了解，尚需進一步觀察隨訪。

參考文獻（略）

(收稿日期：2014-05-11)

（本文編輯：張以芳）