【AUA2016熱點時訊】轉移性前列腺癌的原發灶減瘤性治療

06-16

楊斌

上海市第十人民醫院泌尿外科上海 200072

轉移性惡性腫瘤的原發灶減瘤性治療是近年的熱點話題。來自腎細胞癌、卵巢癌、乳腺癌、結腸癌等的研究表明，通過原發灶減瘤性治療，降低腫瘤負荷，能明顯延長這些轉移性惡性腫瘤患者的生存期。近兩年，轉移性前列腺癌(metastatic prostate cancer, mPCa)的原發灶治療是探討的熱點話題。在2016年美國泌尿外科學會年會(AUA2016)上，有兩篇研究報告了mPCa患者的原發灶減瘤性治療的價值。

一篇來自日本的回顧性研究報告了原發灶放療對mPCa的價值(PD28-08:Radiotherapyfor prostate in men with metastatic prostate cancer: a propensity-scorematching analysis)。該研究一共回顧性分析了2004-2014年間的249例mPCa患者。其中，146例患者僅接受了內分泌治療；另外相匹配的103例患者不僅接受了內分泌治療，還接受了原發灶放療(radiotherapy, RT)。兩組患者的基線水平(如年齡、Gleason評分，血紅蛋白，鹼性磷酸酶和乳酸脫氫酶)無顯著性差異。研究者分析了患者的總體生存率(overall survival, OS)以及腫瘤特異性存活率(cancer-specific survival, CSS)。結果發現，在接受了內分泌治療聯合原發灶放療的患者，其3年總體存活率為91.3%，顯著高於僅接受了內分泌治療的mPCa患者(其3年總體存活率為50.3%)。同樣地，在接受了內分泌治療聯合原發灶放療的患者，其3年腫瘤特異性存活率為93.3%，顯著高於僅接受了內分泌治療的mPCa患者(其3年總體存活率為59.6%，P = 0.0082)。該研究結論表明，轉移性前列腺癌的原發灶放療，能明顯改善患者的預後。

另一篇來自美國的報告 (MP50-12: The impact of local treatment on overall mortality in patientsdiagnosed with primary metastatic prostate cancer) 中，研究者結合患者總體健康狀況以及腫瘤特徵，探討了原發灶減瘤性治療對mPCa患者總體死亡率(overall mortality, OM)的影響，進而期望篩選出可能獲益的mPCa患者。在該研究著眼於2004-2011年間的NCDB 資料庫中的16274例mPCa患者。其中，719例患者(佔4.4%)接受了原發灶減瘤性治療(根治性前列腺切除術，前列腺放療)。其餘的病例未接受原發灶治療。中位隨訪時間23.9月。3年的存活率(OM-free survival)為42.9%；其中，接受了原發灶減瘤性治療的mPCa患者的3年存活率則高達70.0%，其顯著高於未接受原發灶治療患者的41.7%. 研究者進一步通過多元回歸分析，探討了患者的總體健康狀況以及腫瘤特徵對OM的影響。結果發現，年齡、Charlson Comorbidity Index (CCI)指數，PSA水平，穿刺活檢病理的Gleason評分，臨床T與M分期是未接受原發灶治療的mPCa患者的死亡風險的獨立預測因子。研究者用這些變數對mPCa患者的3年死亡率風險進行預測，其預測得到的風險值再與3年存活率進行分析，進而構建了預測mPCa患者從原發灶減瘤性治療中獲益的模型。結果發現，患者總體健康狀況以及腫瘤特徵會影響原發灶減瘤性治療對mPCa患者總體死亡率的效果。也就是說，腫瘤負荷風險低，總體健康狀況良好的mPCa患者可能能從原發灶減瘤性治療中獲益。通過預測模型發現，3年OM風險低於70%的mPCa患者可能能從原發灶減瘤性治療中獲益；而當3年OM風險大於70%時，原發灶減瘤性治療可能不利於mPCa患者。

臨床意義述評：

1.2014-2015年間已經有一些回顧性的研究表明對部分mPCa患者的原發灶進行減瘤性治療(根治性前列腺切除術或放療)，能明顯延長患者總體生存期，提高存活率。本次AUA2016年會報道的上述兩項回顧性研究進一步證實了原發灶減瘤性治療對mPCa綜合治療的價值。自從直腸指檢以及PSA篩查後，歐美的mPCa患者的比例已經明顯下降,在5%左右；而在中國的前列腺癌患者中，mPCa患者的比例仍較高，超過了30%；尤其重要的是上述一篇來自亞洲的報到，對中國的mPCa患者的治療可能更具有參考意義。

2.目前的難點是如何對一個具體的mPCa患者進行原發灶減瘤性治療獲益的預測和評估。內分泌治療仍然是mPCa患者的一線治療方案。最新的EAU2016以及NCCN2016指南還推薦在激素敏感期就進行多西他賽方案的化療。目前，mPCa患者多聯合採用多種治療方案，因此研究原發灶減瘤性治療對患者獲益的貢獻仍然是一個難題。

3.目前，原發灶減瘤性治療對mPCa患者獲益的證據都來自回顧性的研究，還沒有前瞻性大樣本的證據的支持。儘管目前在歐美等國已經啟動了多項前瞻性的研究探索mPCa患者原發灶減瘤性治療的價值。但是就目前而言，在臨床工作中，針對mPCa的原發灶減瘤性治療仍然屬於嘗試性的，需要慎重對待。在今後的研究中，還需要進一步明確治療的時機。在原發灶治療後，還需要考慮針對轉移灶的治療。

4.目前，原發灶減瘤性治療多針對寡轉移的前列腺癌患者。所謂的寡轉移是從腫瘤轉移數目上講。研究者最早提出寡轉移(oligometastasis)概念時是指轉移灶數目小於等於5個。而在mPCa中，一些文獻是選擇骨轉移數目小於等於3個作為原發灶治療病例選擇的依據。在上述的第二篇報道中，研究者利用包括患者健康狀況以及腫瘤特徵的多項指標，構建預測模型，以此作為原發灶減瘤性治療的選擇依據。這對臨床的啟發意義在於我們不僅要關注mPCa患者的骨轉移灶數目，可能還需要關注腫瘤的Gleason評分，PSA水平，T分期以及綜合考慮患者的年齡和總體健康狀況。