葯二「抗心律失常葯」必備考點與記憶口訣

心律失常是指心律起源部位、心搏頻率及激動傳導等任何一項出現異常。臨床可根據心律失常時心率的快慢，分為快速型和緩慢型心律失常兩類。緩慢型心律失常的治療藥物為異丙腎上腺素或阿托品。

本章主要討論快速型心律失常的藥物治療。治療快速型心律失常藥物的特點有：

（1）一個藥物可以治療不同的心律失常，一種抗心律失常葯可能具有多種作用。

（2）Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc三個亞類對不同的心肌細胞具有不同的選擇性作用，因此它們的臨床應用亦有差別。

（3）作用機制複雜，易與其他藥物發生相互作用。

（4）抗心律失常葯有附加的負性肌力作用。抗心律失常葯在某種條件下都可引起心律失常（致心律失常作用）。促心律失常多發生在開始用藥24～48h，72h後漸為減少。

一、分類

二、藥理作用與臨床評價

1.作用特點

①Ⅰ類：Ⅰa類主要用於心房撲動、心房顫動的復律；復律後竇律的維持，控制危及生命的室性心律失常。Ⅰb類對短動作電位時程的心房肌無效，僅用於室性心率失常。Ⅰc類適用於室上性和室性心律失常

②Ⅱ類：阻斷β腎上腺素受體，降低交感神經活性，減輕由β受體介導的心律失常。具有內源性擬交感活性的β受體阻斷劑對心率和心肌功能的抑制作用不強。β受體阻斷劑的脂溶性大小可以影響藥物的吸收和代謝。脂溶性大小為：美托洛爾、普萘洛爾、噻嗎洛爾>比索洛爾>阿替洛爾

③Ⅲ類：室上性心動過速及心室顫動的終止和預防；其他藥物無效的陣發性室上性心動過速；陣發性心房撲動、心房顫動（包括合併預激綜合征者及持續性心房顫動）

④Ⅳ類：靜脈注射可終止陣發性室上性心動過速和左心室特發性室性心動過速；口服減慢心房顫動、心房撲動和持續性房性心動過速

2.典型不良反應

①緩慢型心律失常

②折返性心律失常加重

③尖端扭轉室性心動過速

④血流動力學障礙

3.禁忌證

①美西律：Ⅱ或Ⅲ度房室傳導阻滯者、嚴重心動過緩及病竇綜合征者

②普羅帕酮：竇房結功能障礙、嚴重房室傳導阻滯、雙束支傳導阻滯患者、嚴重充血性心力衰竭、心源性休克、嚴重低血壓及對該葯過敏者禁用；還禁用於冠心病心肌缺血、心肌梗死以及器質性心臟病伴有心功能不全的患者

③β受體阻斷劑：支氣管痙攣性哮喘、癥狀性低血壓、心動過緩或Ⅱ度以上房室傳導阻滯（除非已安裝起搏器），心力衰竭合併顯著水鈉瀦留需要大劑量利尿劑、血流動力學不穩定需要靜脈使用心臟正性肌力藥物等。下肢間歇性跛行是絕對禁忌症

④胺碘酮：甲狀腺功能異常或有既往史者；對碘過敏者；Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯，雙束支傳導阻滯（除非已安裝起搏器）和Q-T間期延長者；病態竇房結綜合征者禁用

⑤維拉帕米：病竇綜合征患者和Ⅱ或Ⅲ度房室阻滯患者禁用；心房撲動、心房顫動伴顯性預激綜合征患者禁用；嚴重左心室功能不全和低血壓患者應禁用；妊娠早、中期婦女禁用；妊娠晚期不應使用，除非用藥的益處大於其危險性

⑥地爾硫：病竇綜合征和Ⅱ或Ⅲ度房室傳導阻滯患者，以及嚴重心力衰竭患者禁用。計劃妊娠的婦女禁用注射液

4.藥物相互作用

①美西律：與其他抗心律失常葯可能有協同作用，可用於頑固心律失常，但不宜與其他Ⅰb類葯合用；西咪替丁可使美西律血濃度發生變化

②普羅帕酮：避免與Ⅰ類和Ⅲ類抗心律失常葯聯合應用；可增加血清地高辛濃度；與華法林合用時，可增加華法林血漿濃度和延長凝血酶原時間；與西咪替丁合用，可增加普羅帕酮血清葯濃度

③β受體阻斷劑：酒精、苯妥英鈉、利福平、苯巴比妥和吸煙均可降低脂溶性β受體阻斷劑的血漿濃度和半衰期；西咪替丁和肼屈嗪可提高普萘洛爾和美托洛爾的生物利用度；β受體阻斷劑和其他降壓藥間的累加效應；吲哚美辛和其他非甾體抗炎葯可拮抗β受體阻斷劑的降壓作用

④胺碘酮：肝酶CYP3A4的代謝底物。西咪替丁抑制CYP3A4，增加胺碘酮血漿藥物濃度；利福平誘導CYP3A4，降低胺碘酮血漿藥物濃度；增加相應底物如地高辛、華法林等的血漿藥物濃度；與地高辛合用，增加胺碘酮血漿藥物濃度，加重對竇房結和房室結的抑制作用以及對消化系統和神經系統的毒性作用；與奎尼丁、普魯卡因胺、雙異丙比胺合用，增加胺碘酮血漿濃度、效應以及尖端扭轉型心律失常的發生率；與地爾硫、維拉帕米合用，可發生心動過緩、房室阻滯；與β受體阻斷劑合用，可發生心動過緩、房室阻滯

⑤維拉帕米和地爾硫：與其他抗高血壓藥物合用時，可加重低血壓；和β受體阻斷劑合用時，可加重負性肌力作用；維拉帕米可增加卡馬西平、環孢素和茶鹼的藥物濃度；當地爾硫與β受體阻斷劑或抗高血壓藥物合用時可使心動過緩、低血壓、心室功能的惡化等不良作用發生疊加；西咪替丁和雷尼替丁可增加地爾硫的濃度。地爾硫可增加地高辛、環孢素和卡馬西平的濃度

三、用藥監護

1.依據藥品的排除途徑選葯

在選擇用藥上，主要考慮藥物的排除途徑，以避免藥物在肝臟疾病患者中的蓄積、副作用以及是否具有受體選擇性和血管擴張作用。

2.停用β受體阻斷劑必須緩慢

（1）停用β阻滯劑應逐步撤葯，整個撤葯過程至少2周，每間隔2～3日劑量減半，停葯前最後的劑量至少給4日。

（2）手術前停用β阻滯劑，必須至少在48h前，但毒性瀰漫性甲狀腺腫和嗜鉻細胞瘤術前不能停葯。

3.注意胺碘酮劑量的個體差異，嚴密隨訪觀察

（1）胺碘酮個體反應受多種因素影響，一次調節需要較長（甚至達數月）的觀察時間才能確定療效和安全性。

（2）胺碘酮靜脈注射最好不要超過3~4日。

4.減少胺碘酮不良反應所造成的傷害

（1）胺碘酮引起的肺毒性最短見於用藥後1周，多在連續用藥3~12個月後出現。

（2）嚴重的消化系統不良反應是肝炎和肝硬化。

（3）易導致甲狀腺功能異常。

（4）靜脈使用的主要副作用是低血壓和心動過緩，減慢靜脈推注速度、補充血容量、使用升壓葯或正性肌力葯可以預防。

四、主要藥品

普魯卡因胺

［基］［醫保（甲）］

【適應證】 室性心律失常。

【注意事項】

（1）對普魯卡因及相關藥物過敏者慎用。

（2）妊娠及哺乳期婦女慎用。

（3）支氣管哮喘、肝腎功能障礙、低血壓、心臟收縮功能明顯降低者慎用。

（4）治療房性心動過速時需在使用地高辛的基礎上應用。

（5）靜脈應用易出現低血壓，宜慢速滴注。

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美西律

［基］［醫保（甲）］

【適應證】慢性室性心律失常。

【注意事項】

（1）不能滿足急診救治室性心律失常的要求，應改用利多卡因。

（2）肝代謝變異性較大，有效血漿濃度與中毒血漿濃度接近，需個體化給葯。

（3）下列情況慎用：低血壓、嚴重充血性心力衰竭、房室傳導阻滯、嚴重竇性心動過緩、肝腎功能不全。

（4）老年人應用時應監測肝功能。

（5）用藥期間應定期檢查血壓、心電圖、血漿濃度。

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普羅帕酮

［基］［醫保（甲）］

【適應證】陣發性室性心動過速及室上性心動過速（包括預激綜合征伴室上性心動過速），心房撲動或心房顫動的預防，各類早搏。

【注意事項】

（1）下列情況慎用：嚴重心肌損害者、嚴重的心動過緩、肝腎功能不全者、明顯低血壓患者、妊娠及哺乳期婦女。

（2）老年患者用藥後可出現血壓下降，且易發生肝腎功能損害。

（3）出現竇房性或房室性傳導高度阻滯時，可靜脈注射乳酸鈉、阿托品、異丙腎上腺素等解救。

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胺碘酮

［基］［醫保（甲）］

【適應證】房性心律失常（心房撲動，心房顫動轉律和轉律後竇性心律的維持）；室性心律失常（治療危及生命的室性期前收縮和室性心動過速以及室性心動過速或心室顫動的預防）；伴預激綜合征的心律失常。尤其上述心律失常合併器質性心臟病的患者（冠狀動脈供血不足及心力衰竭）。

口服適用於危及生命的陣發性室性心動過速及室顫的預防；其他藥物無效的陣發性室上性心動過速、陣發性心房撲動、心房顫動；合併預激綜合征者及持續心房顫動、心房撲動電轉復後的維持治療；持續心房顫動、心房撲動時室率的控制。

【注意事項】

（1）下列情況慎用：竇性心動過緩、Q-T間期延長綜合征、低血壓、肝功能不全、嚴重充血性心力衰竭、肺功能不全以及低鉀血症。

（2）用藥期間應定期檢查血壓、心電圖（特別注意Q-T間期）、肝功能、甲狀腺功能、肺功能、眼科檢查。

（3）長期服藥患者用最小維持劑量。

（4）半衰期長，停葯後換其他抗心律失常葯時應注意相互作用。

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維拉帕米

［基］［醫保（甲）］

【適應證】 室上性心律失常；靜注可用於快速陣發性室上性心動過速的轉復，心房撲動或心房顫動心室率的暫時控制。

【注意事項】

（1）肝腎功能不全患者慎用，血液透析不能清除。

（2）妊娠期婦女慎用。

（3）下列情況慎用並需進行嚴密監護：一度房室傳導阻滯、低血壓、心動過緩、嚴重肝功能損害、伴有QRS波群增寬（＞0.12s）的室性心動過速、進行性肌營養不良、急性心肌梗死者。

（4）老年人起始應用小劑量。

（5）用藥期間應定期檢查血壓。

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普萘洛爾

［基］［醫保（甲/乙）］

【適應證】室上性快速心律失常、室性心律失常。

【注意事項】

（1）孕婦及哺乳期婦女慎用。

（2）有過敏史、充血性心力衰竭、糖尿病、肺氣腫、肝功能不全、甲狀腺功能減退，雷諾綜合征或其他周圍血管疾病，腎衰竭慎用。

（3）老年人使用調節劑量。

（4）定期檢查血常規、血壓、心功能、肝腎功能等。

（5）用量必須個體化，首次使用需從小劑量開始。

（6）冠心病或甲狀腺功能亢進患者使用本品不宜驟停。

（7）長期應用出現心力衰竭，可用洋地黃毒苷和（或）利尿劑糾正，並逐漸遞減劑量，最後停用。

（8）糖尿病患者可引起血糖過低，非糖尿病患者無降糖作用。

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美托洛爾

［基］［醫保（甲/乙）］

【適應證】心房顫動控制心室率、室上性快速型心律失常。

【注意事項】

（1）下列情況慎用：肝功能不全、低血壓、心臟功能不全、慢性阻塞性肺部疾病。

（2）嗜鉻細胞瘤應先使用α受體阻斷劑。

（3）對於要進行全身麻醉的患者，至少在麻醉前48h停用。

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比索洛爾

［醫保（乙）］

【適應證】室上性心動過速。

【注意事項】

（1）孕婦、新生兒、哺乳期婦女禁用。

（2）下列情況慎用：支氣管痙攣，與吸入型麻醉劑合用，血糖濃度波動較大的糖尿病患者及酸中毒患者，有嚴重過敏史、正在進行脫敏治療，一度房室傳導阻滯，變異型心絞痛，外周動脈阻塞性疾病等。嗜鉻細胞瘤患者僅在使用α受體阻斷劑後才能服用本品。

（3）使用本品可能掩蓋甲狀腺毒症的癥狀。

（4）不能突然停葯。

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拉貝洛爾

［醫保（乙）］

【適應證】快速性室上性心動過速。

【注意事項】

（1）妊娠期婦女、哺乳期婦女慎用；忌靜脈注射。

（2）下列情況慎用：有嚴重過敏史、慢性心力衰竭、糖尿病、甲狀腺功能減退、肺氣腫或非過敏性支氣管炎、肝腎功能不全、雷諾綜合征或周圍血管疾病者。

（3）少數患者可在服藥後2～4h出現體位性低血壓。

（4）個體化用藥，避免突然停葯。

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地爾硫

［醫保（乙）］

【適應證】注射劑用於室上性心動過速。

【注意事項】

（1）肝腎功能不全時需減量。

（2）下列情況慎用：充血性心力衰竭、心肌病、急性心肌梗死、心動過緩、一度房室傳導阻滯、低血壓、伴有預激綜合征的心房顫動或心房撲動者，正在應用β受體阻斷劑者。

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記憶口訣

心電生理統帥它，三種離子鈣鉀鈉；

降低自律消折返，失常原理兩句話；

緩慢失常阿托品，室律不齊利卡因；

房撲房顫地高辛，心苷中毒苯妥因；

β-阻斷室上性， 阻鈣內流拉帕米；

房室交界它能正，胺碘酮來效全能。