【醫道·科普】暴飲暴食當心胰腺炎

現在，人類正處於歷史上食物最豐盛的年代，餓出來的毛病少了，吃出來的疾病多了。飲食偏辣、吃飯不規律、暴飲暴食等不好的習慣會引發很多消化疾病，但很少有人注意到胰腺炎。

急性胰腺炎病死率高，患者往往會伴有其他器官的功能改變，20％- 30%的患者臨床經過兇險。總體病死率為5％-10%。單從急診表現癥狀，很容易與其他消化疾病混淆。

上腹部腹痛，常向背部放射。多為急性發作，呈持續性。少數無腹痛，可伴有噁心、嘔吐。

發熱、黃疸者多見於膽源性胰腺炎。

輕症者僅表現為輕壓痛，重症者可出現腹膜刺激征、腹水、GreyTurner征、CUllen征。少數患者因脾靜脈栓塞出現門靜脈高壓．脾臟腫大。

急性胰腺炎分級

輕度AP(mild acute pancreatitis，MAP)：具備AP的臨床表現和生物化學改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身併發症，通常在 1- 2周內恢復．病死率極低。

中度AP(moderately severe acutepancreatltls，MSAP）具備AP的臨床表現和生物化學改變，伴有一過性的器官功能衰竭(48 h內可自行恢復)，或伴有局部或全身併發症而不存在持續性的器官功能衰竭(48 h內不能自行恢復)。

重度AP(severe acute pancreatitis，SAP)：具備AP的臨床表現和生物化學改變．須伴有持續的器官功能衰竭(持續48 h 以上、不能自行恢復的呼吸系統、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個或多個臟器)，sAP病死死較高，36％-50％如後期合併感染則病死率極高。

MSAP：由2003年版《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》」中定義的SAP中劃分出來．符合原「SAP」的條件。但不伴有持續的器官功能衰竭。

1、支持治療

糾正水、電解質紊亂，防止局部及全身併發症出現。

觀察內容包括血、尿、凝血常規測定，糞便隱血、腎功能、肝功能測定，血沉、血鈣測定，心電監護，血壓監測，血氣分析，血清電解質測定，胸部X線攝片，中心靜脈壓測定，動態觀察腹部體征和腸鳴音改變。

2.維護臟器功能 防止器官衰竭的出現

一經診斷，立即開始進行控制性液體復甦。整個過程分兩個階段，快速擴容和調整體內液體分布，必要時使用血管活性藥物。

治療急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩定血流動力學參數，必要時透析，持續性腎臟替代療法的指征是：伴急性腎功能衰竭，或尿量≤0.5ml /kg/ h；早期伴2個或2個以上器官功能障礙；SIRS伴心動過速、呼吸急促，經一般處理效果不明顯；伴嚴重水電解質紊亂；伴胰性腦病。可聯合持續性靜脈-靜脈血液濾過和持續性血漿濾過吸附2種模式。

出現肝功能異常時可予以保肝藥物，彌散性血管內凝血時可使用肝素，上消化道出血可使用質子泵抑製劑。

在治療的過程中，還應特別注意維護腸道功能，需要密切觀察腹部體征及排便情況，監測腸鳴音的變化，及早給予促腸道動力藥物，儘早恢復飲食或實施腸內營養對預防腸道衰竭具有重要意義。

3、使用抑制胰腺外分泌和胰酶抑製劑 穩定病情

4、請提供營養支持 防止患者虛脫

MAP患者只需短期禁食，故不需腸內或腸外營養。MSAP或SAP患者常先施行腸外營養，待患者胃腸動力能夠耐受，及早(發病48 h內)實施腸內營養。

對於高脂血症患者．應減少脂肪類物質的補充。進行腸內營養時，應注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，並定期複查電解質、血脂、血糖、TBil、血清A1h水平、血常規及腎功能等，以評價機體代謝狀況，調整腸內營養的劑量。

5、膽源性胰腺炎給予抗生素預防繼發感染

膽源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP應常規使用抗生素。致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。抗生素的應用應遵循「降階梯」策略，選擇抗菌譜為針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障的藥物。

推薦方案：碳青黴烯類；青黴素+內醯胺酶抑製劑；第三代頭孢菌素+抗厭氧菌；喹諾酮+抗厭氧菌，療程為7 -14d。特殊情況下可延長應用時間，要注意真菌感染的診斷。臨床上無法用細菌感染來解釋發熱等表現時，應考慮到真菌感染的可能。

6、處理局部併發症和全身併發症

大多數APFC和ANC可在發病後數周內自行消失，無需干預，僅在合併感染時才有穿刺引流的指征。無菌的假性囊腫及WON大多數可自行吸收，少數直徑>6 cm且有壓迫現象等臨床表現，或持續觀察見直徑增大，或出現感染癥狀時可予微創引流治療。胰周膿腫和(或)感染首選穿刺引流，引流效果差則進一步行外科手術，外科手術為相對適應證。

SIRS早期應用烏司他丁或糖皮質激索。CRRT能很好地清除血液中的炎性介質，同時調節體液、電解質平衡。因而推薦早期用於AP並發的SIRS；並有逐漸取代腹腔灌洗治療的趨勢；菌血症或膿毒症者應根據藥物敏感試驗結果調整抗生素，要由廣譜抗生素過渡至使用窄譜抗生素．要足量足療程使用。SAP合併ACS（腹腔間隔室綜合征）者，應採取積極的救治措施，除合理的液體治療、抗炎藥物的使用之外．還可使用血液濾過、微創減壓及開腹減壓術等。

7、什麼類型的患者需要考慮手術？

在AP早期階段，除因嚴重的ACS（腹腔間隔室綜合征），均不建議外科手術治療。在AP後期階段，若合併胰腺膿腫和(或)感染，應考慮手術治療。

8、其他應急處理方案參考

推薦閱讀：