【新提醒】從中國最新指南談心衰治療的新理念

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發表於 2015-8-11 20:28 |只看該作者

一、慢性心衰治療新流程（一）慢性收縮性心衰藥物治療處理流程

（二）慢性心衰藥物治療的步驟和路徑（標準和基本方案）第一步利尿劑（只要有液體瀦留）第二步ACEI或β受體阻滯劑第三步ACEI+β受體阻滯劑，形成黃金搭檔第四步醛固酮拮抗劑，形成金三角第五步伊伐布雷定、地高辛（三）推薦藥物1、可改善預後的藥物（1）療效和價值肯定的ACEI （I，A）β受體阻滯劑（I，A）醛固酮拮抗劑（I，A）ARB （I，A）（2）療效和價值有爭議的伊伐布雷定：用來降低因心衰再住院率（IIa，B）；替代用於不能耐受β受體阻滯劑的患者（IIb，C）。2、可改善癥狀的藥物適用於所有慢性收縮性心衰心功能II-IV級的藥物包括：（1）利尿劑利尿劑是心衰治療的基礎藥物，但沒有證據表明使用利尿劑可改善預後。對慢性心衰病死率和發病率的影響，並未做過臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用於有心衰癥狀和體征、尤其伴顯著液體瀦留的患者。心衰治療中利尿劑應用是一把雙刃劍，有利也有弊，不當應用會變成「魔鬼」，若能合理應用則是心衰治療的良藥。什麼情況下利尿劑會對心衰患者造成不良影響呢？①使用超大劑量；②長期持續應用；③缺乏監督和警惕。適應證：有液體瀦留證據或曾有過液體瀦留的所有心衰患者均應給予利尿劑（I，C）應用方法：①體重每日減輕0.5-1.0 kg為宜；②病情控制後以最小有效劑量長期維持；③每日體重變化是最可靠的監測指標。應用步驟：①選擇使用適當的袢利尿劑，給予適當的劑量（中等劑量）；②增加利尿劑劑量和/或利尿劑種類（聯合應用）；③若效果不好，加用新型利尿劑托伐普坦；④若效果不好，採用超濾技術和裝置。（2）地高辛適應證：已用金三角藥物但仍持續有癥狀，LVEF≤45%，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合（IIa，B）應用方法：①0.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半；②0.375mg/d，伴房顫；③已應用不宜輕易停用；④NYHA I級不應用。（四）慢性HFrEF患者應用CRT治療流程

二、慢性HFrEF的基本治療新方案——金三角2014年中國心衰指南著重推薦了「金三角」：ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。（一）醛固酮受體拮抗劑基於EMPHASIS研究結果，新指南將醛固酮受體拮抗劑的適用人群從NYHA III/IV級擴大到II級。同時，研究也發現醛固酮在心室重構中的作用遠遠超過了我們過去的理解。螺內酯的應用：①確定無禁忌症：學肌酐清除率＜30mg/dl，血鉀＜5mmol/d；②確定正在應用袢利尿劑；③ACEI減半量。應用方法：劑量從10mg/d開始，最大20mg/d。應用後定期監測血鉀、肌酐水平，評估腎功能，注意不良反應。（二）ACEIACEI是被證實能降低心衰病死率的第一類藥物，也是證據積累最多的藥物，是一種可全天候防治心衰的藥物，被公認為心衰治療的基石和首選藥物。適應證：①所有LVEF下降的收縮性心衰（階段C、D），都必須且終身使用，除非有禁忌症或不能耐受（I，A）；②階段A和B也應該考慮應用，以預防心衰癥狀出現（IIa，A）；③NYHA I-IV級均可使用。（三）β受體阻滯劑適應證：①NYHA I-III級，需終身使用，除非禁忌或不耐受；②NYHA IV a，病情穩定（3天未靜脈用藥，無液體瀦留）後使用；③儘早使用，不能等到其他方法無效時採用；④2-3月後出現療效，不良反應發生在早期。應用原則：從小劑量開始，逐漸加量，最終達到最大耐受劑量——即，在2-3個月時，總劑量不應超過目標劑量的1/2，其後逐漸滴定增加劑量，3-6個月時達到目標劑量。推薦劑量：

我們使用β受體阻滯劑治療心衰時，使用的是其「生物學效應」而不是急性藥理作用。β受體阻滯劑的急性藥理作用與長期作用截然不同：初期對心衰有明顯抑制作用，可降低LVEF（此階段需用很小的劑量，不能不用）；超過3個月時可改善心功能、提高LVEF；4-12個月可改善或逆轉心肌重構。小結：慢性心衰優化的治療方案利尿劑：是液體瀦留消失，處於「乾重」狀態ACEI：達目標劑量或最大耐受劑量β受體阻滯劑：達目標劑量或最大耐受劑量醛固酮受體拮抗劑：最大劑量20mg/日伊伐布雷定：2.5-7.5 mg bid三、心衰治療新靶點——降低心率減慢心率成為慢性心衰治療新靶標。伊伐布雷定獲得新指南的推薦。適應證包括：①應用金三角後仍有癥狀，竇性節律，心率仍≥70次/分的患者。可降低因心衰住院的風險（IIa，B）；②心率≥70次/分，不耐受β受體阻滯劑的患者，可降低因心衰住院的風險（IIb，C）。四、CRT應用推薦心臟再同步化治療（CRT）是慢性心衰治療最重要的進展。新指南推薦CRT的適用人群擴大至NYHA II級心衰患者：（1）NYHA III-IVa級+LVEF≤35%+限定：LBBB，QRS≥150 ms（I，A）；LBBB，QRS≥130 ms（IIa，B）；非LBBB但QRS≥150 ms（IIa，A）；（2）NYHA II級+LVEF≤35%+嚴格的限定：LBBB，QRS≥150 ms（I，A）；LBBB且QRS≥130 ms、＜150 ms（IIa，B）。（3）其他情況不做積極推薦：①右束支阻滯；②已做心臟起搏，現出現心衰；③房顫：LVEF≤35%伴房顫，需儘可能保證雙室起搏（IIa），如達不到90%以上的雙室起搏，可以考慮消融房室結。病死率,發病率,利尿劑,醛固酮
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