指南與共識∣成人家庭腸外營養中國專家共識

成人家庭腸外營養中國專家共識

中華醫學會腸外腸內營養學分會

中國實用外科雜誌2017,37(4):406-411

通信作者：吳國豪，E-mail：prowugh@163.com

家庭腸外營養（home parenteral nutrition，HPN）是指在專業營養支持小組的指導下，讓某些病情相對平穩，需要長期或較長期依賴腸外營養的特殊病人在家中實施腸外營養。HPN包括全腸外營養和部分補充性腸外營養兩類，常用於慢性腸衰竭、惡性腫瘤梗阻或胃腸道不全梗阻等病人［1］。HPN是無法正常進食或腸內營養障礙病人的基本生命支持治療。合理的HPN能滿足病人對能量和營養素的需求，維持和改善病人的營養狀況和器官功能，降低併發症發生率，增強體力及活動能力，提高生活質量，同時可減少醫療費用並節省醫療資源［2-3］。歐美國家開展家庭營養支持非常普遍, 積累了大量的臨床證據以及經驗［4-5］。我國家庭營養支持工作雖然起步較晚，但取得了不少成績［6-7］。隨著醫學水平日益提高，醫療保險體制改革的深入以及我國社會年齡結構的老齡化趨勢，我國將有越來越多的病人接受家庭營養支持。為對HPN加以規範和指導實施，中華醫學會腸外腸內營養學分會組織部分國內專家，通過相應的關鍵詞進行文獻檢索（檢索文獻發表時間起自2000-01-01，截至2017-02-31），根據國內外的臨床研究結果及專家經驗，結合HPN在國內開展的實際情況，制定《成人家庭腸外營養中國專家共識》，以期為國內HPN的規範化和標準化提供參考意見，科學合理地實施HPN。

1HPN的適應證

HPN適用於可以出院治療但又無法通過胃腸道攝入足夠營養物質以滿足機體需要的病人，通常是病情穩定的住院病人出院後腸外營養支持治療的延續。實施HPN不僅需要滿足腸外營養的基本條件，還要求病人病情穩定可以出院繼續治療，同時能獲得病人和家屬的配合，以及有合適的實施腸外營養的家庭環境。因此，無論是良性疾病還是惡性疾病，符合以上基本要求，都可以考慮實施HPN。HPN的適應證包括：（1）病人病情穩定可以出院，但存在腸功能暫時性或永久性障礙，無法通過正常進食、腸內營養或腸內營養不能滿足機體對營養的需求或維持液體平衡，估計須通過腸外途徑供給營養及液體來維持生命的時間>2周［8-9］。臨床上實施HPN的對象主要為短腸綜合征、炎症性腸病、腸瘺、腸系膜血栓性疾病、放射性腸炎、惡性梗阻或消化道部分性梗阻、各種原因所致的營養不良或營養素缺乏等病例［10］。（2）病人和家屬均渴望並要求出院在家中繼續治療，且能積極配合醫護人員進行HPN的相關培訓和教育，能學會和掌握腸外營養的配置和輸注等基本操作以及HPN常見併發症的預防和初步處理。（3）病人的家庭居住條件較好，具有特定的房間可供腸外營養液配置，或者附近醫院能夠配置和提供病人所需的腸外營養液。

對於預期生存期較短的惡性腫瘤病人，其死亡原因主要是原發腫瘤疾病而非營養不良，且該類病人的自主活動能力和生活質量均較差，因此，多數國家或地區的指南均不推薦對預期生存期較短的惡性腫瘤病人實施HPN［11-13］。有些學會雖然沒有將該類病人列為HPN的禁忌證，但卻明確提出該類病人是否適合行HPN應綜合考慮病人腫瘤後續治療的反應性、生活質量以及預後等因素［14］。因此，HPN是否應用於預期生存期較短的惡性腫瘤病人，需要綜合考慮原發腫瘤以及營養不良等因素對病人預後的影響，特別是對病人生存期和生活質量的影響；同時積極聽取病人及家屬對HPN療效的期望值，權衡利弊。

推薦1：對於無法正常進食、腸內營養有障礙或無法滿足機體需要，需長期依賴腸外營養支持維持生命的病人，在病情穩定後使用HPN。

HPN的實施涉及多個學科，需要相關的專業人員為病人提供合理、全面而有效的營養支持服務。營養支持小組（nutrition support team，NST）是一種團隊醫療模式制度，用於臨床營養支持管理。NST主要由醫師、營養師、藥劑師和護士組成。同時還可包括社會工作者、營養專業科研人員等其他專業人員。NST負責科學地評價病人的營養狀況，制定和調整HPN具體方案，實施HPN的監控和隨訪，指導病人及家屬防治HPN的常見併發症［15］。此外，NST需要評估及核實病人的家庭情況，包括住房條件、衛生情況、經濟狀況、心理素質等。開展對病人及其家屬進行有關HPN相關知識的培訓和教育，包括無菌操作原則、腸外營養製劑選擇、腸外營養配置操作流程、中心靜脈導管護理、腸外營養輸注管理、併發症的監測及發現，幫助建立營養製劑的供應渠道以及與NST中醫師及小組成員的聯繫方法等。一項系統評價顯示，具有NST指導的腸外營養病人，腸外營養機械性併發症發生率明顯下降，代謝性併發症和電解質紊亂的發生率也較低，病人更容易獲得合適的能量攝入［16］。

不同於住院期間的腸外營養，HPN的安全實施對病人和負責實施HPN的家屬或指定人員的要求較高，要求病人和負責實施HPN的家屬或指定人員的認知能力和日常行為能力無明顯障礙，可勝任HPN的日常管理。病人準備出院前，NST的醫護人員須對病人和負責實施HPN的家屬或指定人員作HPN技術和相關知識的專門教育和培訓，內容包括營養支持治療的目的和目標、無菌操作基本規程、腸外營養液的配置和輸注、導管護理、輸液泵的使用和維護、常見併發症的識別及防治、以及營養支持療效評價和自我監測等。須在具有專業資質的醫護人員監督下反覆獨立實踐HPN的全部操作過程，做到準確、熟練地掌握，並通過視頻或宣傳冊等方式進行宣教，直到醫護人員評估其完全合格後病人方可出院，必要時須簽署知情同意書。在實施HPN初始階段，病人所用的全營養混合液可以由醫院藥房統一配置後送到其家中，幫助其在家中建立營養液配置設備和場所，在家中配置每日所需的全營養混合液。隨後在HPN的實施過程中，由專門的醫生、護士上門作定期隨訪和監測，對HPN實施的效果以及可能出現的意外情況進行隨訪，必要時對病人和負責實施HPN的家屬或指定人員進行HPN技術和相關知識的繼續教育和培訓，從而保障HPN的安全有效實施。有條件的地區，病人所在的社區醫療機構有關醫護人員應接受相關專業知識的培訓並參與HPN實施、隨訪和監測。

推薦2：HPN的實施應在營養支持小組指導下進行，營養支持小組負責並參與HPN的全過程，包括腸外營養方案制定、人員的培訓和教育、隨訪和監測，以及併發症防治等。

推薦3：營養支持小組醫護人員在病人出院前須對病人和相關人員進行HPN技術和相關知識培訓及教育，內容包括無菌操作基本規程、腸外營養液的配置和輸注、導管護理、常見併發症的識別和防治等。

腸外營養底物由碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、水、維生素、電解質及微量元素等基本營養素組成，並採用全營養液混合（total nutrient admixture，TNA）或稱為全合一（all-in-one，AIO）的方式將各種營養素混合後輸注。臨床實踐中，不同的個體對營養的需求不同，腸外營養的配方也不盡相同。HPN的配方應根據病人實際的代謝需要、營養狀態、器官功能、輸注途徑、方便配置以及治療目標來制定。營養處方須考慮與其他藥物或液體治療，營養素之間以及營養素與疾病之間的配伍與禁忌。營養配方必須易於混合和輸注，以方便病人和醫護監護者實施家庭治療，避免使用過多添加劑，儘可能採用經濟簡單的配方。

根據體重計算機體每日的液體及能量需要量，簡便實用。歐洲營養學會推薦對於病情穩定需要完全依賴腸外營養的HPN病人，每日的液體需要量約為30~35 mL/kg，18~60歲病人每日液體需要量為35 mL/kg，>60歲病人由於機體的代謝減慢，每日的液體需要量為30 mL/kg。每日能量推薦量約為83.6~146.3kJ/kg（20~35 kcal/kg），而在發熱、感染等應激情況下可適當增加攝入量來滿足代謝需要［11，14］。 臨床實踐和經驗證實，長期HPN病人能量供給不宜太大，否則容易發生代謝性併發症和器官功能損害［7］。如果病人能夠進食，通過腸道尚能吸收部分營養素，則HPN的供給量應適當減少。

碳水化合物是腸外營養主要供能物質，應佔總非蛋白熱量的60%~75%。HPN病人每日葡萄糖的供給量約為3~6 g/kg，輸注期間應將血糖控制在10.0 mmol/L以下，必要時應用胰島素控制血糖，以防止由於高血糖風險而加重代謝紊亂及臟器功能損害［5，11］。脂肪乳劑是腸外營養理想的供能物質，可提供25%~40%的非蛋白熱量（嚴重高脂血症除外）。傳統大豆油來源的長鏈脂肪乳劑中亞油酸的含量過高而抗氧化物質含量較低，長期應用可抑制淋巴細胞、單核細胞及中性粒細胞的增殖和活性，導致機體免疫功能受損，增加脂質過氧化產生，影響炎性調節反應。研究表明，中/長鏈脂肪乳劑（MCT/LCT）、含橄欖油脂肪乳劑或魚油脂肪乳劑在代謝、省氮、防止氧化應激、下調炎性反應及維護臟器功能等方面要優於傳統的大豆油來源的長鏈脂肪乳劑，因而是長期HPN中更理想的能源物質［17］。值得注意的是，對於HPN預計使用>6個月的病人，每日脂肪乳劑供給量以不超過1 g甘油三酯/kg為宜，但必需脂肪酸的供給量應至少為7~10 g甘油三酯/d或每周1 g甘油三酯/kg，以避免必需脂肪酸的缺乏［5，11］。

適當的蛋白質供給有利於機體合成代謝及組織、器官功能的維護，對於大多數病情穩定的HPN病人，蛋白質供給推薦量為0.8～1.4 g/（kg·d），可滿足機體代謝需要［7］，但對於存在額外蛋白丟失的腸瘺等病人，應適當增加蛋白質的攝入量。復方氨基酸溶液是HPN配方中蛋白質的主要供給形式。目前認為，平衡型氨基酸溶液能滿足大部分病人對氮的需求，可達到較好的營養支持治療效果。電解質、維生素及微量元素是腸外營養中重要的組成成分，對維持機體水、電解質和酸鹼平衡，保持人體內環境穩定，維護各種酶的活性和神經、肌肉的激應性以及營養代謝的正常進行均起著十分重要的作用。因此，HPN配方中應適當添加電解質、微量元素以及維生素，必要時進行相關檢測，準確合理的給予，避免機體電解質，微量元素以及維生素的紊亂。

需要注意的是，應在病人出院前制定HPN的配方，並通過住院期間一段時間的觀察，證實符合病人的實際代謝需要後方可最終決定並出院實施。實施HPN一段時間後，病人的營養需求可能發生變化，HPN的具體配方需要根據病人實際代謝需要、營養狀態以及器官功能等及時調整。由於HPN通常需要長期應用且不方便隨時調整，因此，在制訂配方時一定要非常慎重，每一種營養產品的選擇及其用量都要認真、仔細衡量，要考慮到長期使用該配方後可能會發生的不良反應，應儘可能選擇副反應最小的產品，保持配方的相對穩定性，以保證其能較長時間地使用。一般情況下，在剛開始實施HPN時配方中各種營養底物的供給量宜從低劑量開始，應用 2～3周如無任何不良反應，再相應增加攝入量。此外，對於病情穩定營養配方變化不大，或者僅需要進行部分補充腸外營養病人，可以採用標準化、工業生產的腸外營養產品，這些標準化多腔腸外營養液在常溫下保存時間長，既簡化了腸外營養液的配置又可避免家中配製營養液的污染問題，可以根據病人的具體情況選擇適合規格的標準化腸外營養產品，需要時可添加電解質、維生素、微量元養等以滿足病人的需要。

推薦4：根據病人實際的代謝需要、營養狀態、器官功能，準確、合理地給予機體每日所需的能量及各種營養物質，維持機體代謝及器官功能。

推薦5-1：對於病情穩定的HPN病人，每日液體需要量約為30~35 mL/kg，能量需要量約為83.6~146.3 kJ/kg（20~35 kcal/kg），蛋白質需要量約為0.8～1.4 g/kg。

推薦5-2：預計HPN使用>6個月病人，每日脂肪乳劑供給不應超過1 g甘油三酯/kg，必需脂肪酸的供給量不少於7~10 g甘油三酯/d或每周不少於1 g甘油三酯/kg，以避免必需脂肪酸缺乏。

推薦5-3：HPN配方中應適當添加電解質、微量元素以及維生素，避免機體電解質、微量元素以及維生素的紊亂。

HPN採用TNA方式實施,既有利於營養物質更好地代謝和利用，又避免了多瓶輸注時的操作和可能發生污染等併發症的機會，基本上是「一日一袋式」的輸液方法，使得HPN更加簡單易行且更安全。家庭腸外營養液的配置需要一個相對獨立的房間放置配置營養液的超凈工作台，房間內有防塵設備、紫外線或電子滅菌燈或電子空氣消毒器等裝置。此外，還需要有放置藥品、器械及相關材料的空間。腸外營養液由接受專業培訓的家庭人員按照無菌操作技術、規範的配置操作流程完成。超凈工作台需要定期檢測、更換初效過濾器，配液前先清潔配液間檯面，後用洗必泰（或其他消毒液）擦抹，再用紫外線或電子滅菌燈照射60 min。有條件的家庭應定期作配液室內空氣、凈化工作台檯面及有關無菌物品的細菌培養。配置好的營養液應當天使用，不宜在常溫下長時間儲存。

HPN靜脈輸注途徑的建立首選通過頸內靜脈或鎖骨下靜脈置管的上腔靜脈途徑，也可選擇經周圍靜脈插入中心靜脈導管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）途徑。中心靜脈管徑粗、血流速度快，對滲透壓的耐受性好，不易產生靜脈炎和靜脈血栓形成，適合長時間HPN使用。對於需要長期腸外營養甚至是終身依賴腸外營養支持以維持生命的病人，推薦採用隧道式鎖骨下靜脈穿刺置管的中心靜脈置管，即將導管從鎖骨下穿刺處再向下在前胸壁做20 cm左右的一皮下隧道，使導管通過皮下隧道從前胸壁引出，這樣不僅可降低中心靜脈導管感染髮生率，又適合病人本人或其家屬在家中操作、實施，護理方便，不影響日常活動。PICC 是目前國內外應用較廣泛的另一個中心靜脈置管途徑，其優點主要是可以避免因中心靜脈導管置管導致的併發症，可以較長時間留置，感染髮生率較低，短期HPN病人可考慮使用PICC途徑。由於PICC途徑的血栓性併發症發生率較高，且病人自己操作不方便等原因，故不推薦長期HPN病人使用［5］。無論是通過頸內靜脈途徑、鎖骨下靜脈或是PICC途徑，均應將導管的尖端放置到右心房和上腔靜脈的交界處水平（相當於右第3肋骨上緣水平），以進一步減少血栓併發症的發生［18］。

靜脈導管應選擇硅膠或聚氨酯為材料的高質量導管，導管質地柔軟，組織反應小，導管內壁光滑，有較好的抗血栓性能，溶液中的成分、血凝塊及細菌等不容易沉著或附壁，降低了導管阻塞或導管感染的發生率，可以較長時間留置和使用。HPN應選擇單腔靜脈導管，不宜選用雙腔或多腔的導管，避免靜脈導管被多用途使用，可採用新型的有緩釋抗生素塗層的中心靜脈導管，以減少導管表面細菌定植，降低導管相關性血行感染（catheter related blood stream infections，CRBSI）發生率。此外，中心靜脈導管長度應該至少45～50 cm，以便於有足夠的長度做皮下隧道。

HPN的輸注通常採用循環輸注法，即選擇每天某一個時間內輸注營養液，而一天內有一段時間不輸液，一旦輸注時間確定以後，病人和家庭成員須一起幫助改變病人的生活方式，從而提高病人的順應性，這樣有利於病人能夠參加正常日常工作或活動，改善其生活質量，營養液輸注的速度應快慢適宜。但在剛從醫院轉入家庭進行HPN時，建議給予病人約10 d左右的過渡期，逐漸由持續輸注轉變為循環輸注法，逐步縮短每日輸注時間，同時監測機體對葡萄糖和液體量的耐受情況，避免血糖波動變化過大對機體造成的不利影響，防止無營養液輸注期出現嚴重的低血糖現象。一些病人的營養液輸注時間可選擇在夜間，輸注持續時間控制在12 h內，一般在入睡前開始輸注，待睡醒後液體基本上輸完，應用輸注泵控制輸注速度，一旦出現故障或液體輸注完畢，儀器會自動報警，保證了輸液的安全。

推薦6：HPN採用TNA形式使用，需要建立營養液配置室，嚴格按照無菌操作技術及配置流程在家中配置營養液。

推薦7-1：HPN靜脈通路首選通過頸內靜脈或鎖骨下靜脈途徑置入上腔靜脈導管，短期HPN病人可考慮使用經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管。

推薦7-2：長期HPN或終身依賴腸外營養支持以維持生命的病人，推薦採用隧道式鎖骨下靜脈穿刺置管的中心靜脈置管。

推薦8：選擇高質量的單腔靜脈導管，可降低導管阻塞或導管感染的發生率。

推薦9：HPN的輸注通常採用循環輸注法，應用輸注泵控制營養液輸注速度。

HPN實施過程中首先需要病人學會自我監測，發現任何異常應該及時通報醫生。自我監測項目包括：（1）是否有高熱、畏寒、甚至寒戰。（2）是否有心悸、胸悶、氣急的徵象。（3）是否有舌干、口渴、浮腫，以及尿量過多或過少等表現。（4）是否有明顯乏力或肌肉抽搐，以及食慾明顯減退、鞏膜及皮膚黃染、皮疹等癥狀。（5）是否有與導管同側的上肢突然腫脹。（6）是否有導管堵塞、易位、脫出等跡象。（7）是否有較明顯的體重變化。此外，NST的專業人員應對病人進行定期隨訪和監測，通過系統、全面、持續的監測了解病人的代謝情況，及時發現或避免可能發生的併發症。通過即時的監測能了解營養支持的療效，根據病情變化及時調整營養處方，進一步提高腸外營養支持效果［19-20］。一般來說，在HPN初始階段，應每日監測出入液體量、生命體征，每周至少檢測一次血常規，肝、腎功能，血清電解質，血糖和尿糖等項目，以了解機體對葡萄糖的代謝和利用及電解質平衡等情況。隨著HPN的持續，對於病情穩定的病人，每個月至少需要進行1~2次包括電解質、肝腎功能、血常規 、內臟蛋白濃度、血脂濃度等項目的實驗室檢查，以了解營養支持效果以及營養支持對機體電解質平衡、血液系統和肝腎功能的影響。同時定期進行體重、肱三頭肌皮皺厚度等項目的人體測量以判斷病人的營養狀況。有條件的地區或單位，需要檢測病人血清維生素和微量元素濃度，以了解是否存在維生素和微量元素缺乏或某些微量元素超載。對於長期實施HPN支持病人，應定期行肝、膽囊超聲檢查和骨密度檢測，及時了解肝膽系統是否受損，是否存在代謝性骨病。

推薦10：HPN病人或家屬應學會自我監測，與醫護人員形成互動，發現任何異常及時告知NST醫護人員。

推薦11：NST專業人員應對病人進行定期隨訪和監測，了解營養支持的療效，及時發現或避免可能發生的併發症。

長期HPN可導致一系列併發症，影響HPN的維持，嚴重者甚至可危及病人生命。與住院病人腸外營養相同，HPN具有靜脈導管相關併發症、代謝性併發症、以及臟器功能損害等併發症，但臨床上主要以營養素的缺乏或過剩、導管堵塞或感染、肝功能損害，以及膽囊結石等最為常見［2，5，11］。眾多研究顯示，HPN病人經常會出現體內各營養素成分低於正常值水平，而維生素（維生素B1、維生素D、維生素E等）和微量元素（鋅、銅、錳、硒、鐵等）等營養素的缺乏最為常見［5，21-22］。一般來說，在日常的HPN配方中提供生理需要量的各種營養素即可防止相應營養素缺乏的發生；但是，當機體存在異常代謝時可出現營養素的缺乏，需要根據檢測結果給予補充。另一方面，少數長期HPN的病人也會發生一些微量營養素過剩［7，23］。我國一例全小腸及右半結腸切除行HPN 30年的病人，出現機體鐵含量的異常升高引起機體免疫系統摧毀，導致機體反覆的感染，最終危及病人生命［7］。因此，定期的隨訪和監測並根據檢測結果調整營養配方可減少或避免代謝併發症的發生。

導管感染是HPN最常見最嚴重的併發症之一，幾乎每例長期實施HPN的病人都會發生。一旦發生靜脈導管感染，有時不得不拔除導管，這就會迫使HPN中斷，後果嚴重。臨床實踐發現，嚴格的無菌操作及認真的導管護理在預防導管感染中起重要作用［24］。此外，中心靜脈置管的方式、部位以及導管的質量也是影響導管感染的重要因素。研究顯示，採用鎖骨下靜脈穿刺置管，並經皮下隧道由前胸壁引出可明顯降低導管感染的發生率。選用單腔導管、避免靜脈導管的頻繁操作、有效地預防導管堵塞等，均能降低導管感染風險。

導管堵塞是HPN另一個常見併發症，導管的質量、輸液後的導管護理、以及營養液的成分在管壁內沉積等均是引起導管堵塞的重要因素。目前，預防導管堵塞的方法眾多，但實際效果差異較大。傳統的方法是每次結束HPN輸注時用無菌0.9%氯化鈉注射液20 mL沖洗導管，以防營養液沉積而致阻塞，沖洗完畢後再用肝素加0.9%氯化鈉注射液（肝素濃度為1 mg/mL）約2 mL將導管腔充滿，防止回血在導管內沉著、凝結［5，25］。但近年來的文獻和臨床經驗報告是採用生理鹽水沖洗並封管以預防導管堵塞［5，7］。對於已經堵塞的導管，復旦大學附屬中山醫院經過長期的觀察和研究，發明了氫氧化鈉溶液沖洗法，既能防止導管阻塞，又能使大部分已經堵塞的導管再通。具體方法是通過定期嚮導管內注入1 nmoI/L氫氧化鈉0. 5~0.75 mL，保留2 h後回抽，再用等滲鹽水沖洗導管，即可消除導管內壁上的沉積物。長期HPN者每3個月使用1次，能使導管保持通暢，可有效延長導管使用時間［7］。

長期實施HPN容易引起肝功能損害，在成人稱之為腸外營養相關肝損害（parenteral nutrition associated liver disease，PNALD），其病理生理改變主要表現為淤膽和肝脂肪浸潤。臨床上表現為膽汁淤積、肝酶譜升高和黃疸，嚴重者可導致肝臟發生不可逆的損害，甚至可引起肝衰竭及死亡［26］。HPN所致的PNALD是多因素綜合作用的結果，其中原發疾病影響，胃腸道長時間缺乏食物刺激，膽汁淤積，長期過高的能量供給、葡萄糖、脂肪與氮量的提供不合理、膽汁淤積及某些營養製劑中的某些成分有關［5］。為減少肝功能損害的發生，應避免長時間過高熱量及過量葡萄糖攝入，適當調整營養液成分或營養素的比例，包括使用中/長鏈脂肪乳劑，含橄欖油脂肪乳劑或魚油脂肪乳劑［27-28］。同時，在允許情況下儘可能保持經口進食或使用經胃腸道餵養，均可減少肝功能損害的發生。

長期HPN時由於胃腸道長時間缺乏食物刺激，導致腸黏膜上皮絨毛萎縮、變稀、皺摺變平，腸壁變薄，腸道激素分泌及動力降低，小腸黏膜細胞及營養酶系的活性退化，腸黏膜上皮通透性增加，腸道免疫功能障礙，以致於腸道黏膜的正常結構和功能損害，導致腸道細菌易位而引起腸源性感染。腸內營養可改善和維持腸道黏膜結構和功能的完整性，因此，對於長期HPN病人，應根據具體情況儘可能保持進口進食或給予一定量的腸內營養，以防止發生腸道結構和功能損害等併發症。

長期HPN時腸道激素的分泌受抑制，不可避免地出現膽囊膽汁淤積，膽囊或膽道系統結石形成。膽泥淤積和膽囊結石形成還可能進一步誘發急性膽囊炎、急性胰腺炎和膽道感染等併發症［29-30］。因此，當長期HPN病人發生膽囊結石、急性膽囊炎時通常需行膽囊切除術［30］。部分長期HPN病人可出現骨鈣丟失、骨質疏鬆、血鹼性磷酸酶增高、高鈣血症、尿鈣排出增加、四肢關節疼痛，甚至出現骨折等表現，稱之為代謝性骨病。因此，長期HPN病人臨床上除注意鈣、磷的補充外，還應適量補充維生素D，以防止代謝性骨病的發生。

推薦12：HPN應用過程中應定期檢測相關指標，並根據檢測結果調整營養配方以減少或避免代謝併發症的發生

推薦13-1：嚴格的無菌操作及認真的導管護理可有效預防導管感染的發生。

推薦13-2：HPN輸注結束時，應用無菌生理鹽水沖洗導管後再用2 mL肝素生理鹽水或單用生理鹽水封管可以預防導管堵塞。

推薦14：避免長時間過高熱量及過量葡萄糖攝入，適當調整營養液成分或營養素比例，儘可能保持經口進食或使用經胃腸道餵養，可減輕或避免肝臟、腸道結構和功能的損害。

推薦15：長期實施HPN的病人除注意鈣、磷的補充外，還應適量補充維生素D，以防止代謝性骨病的發生。

HPN作為腸內營養障礙病人的基本生命支持治療已在國內外廣泛應用，並取得了良好的療效。然而，與住院病人的腸外營養不同，HPN是病人在家庭中實施的腸外營養，實施的過程中存在更多的不確定性，更加需要醫患雙方的密切合作和共同努力，方可保障HPN安全有效實施。

執筆者：吳國豪，談善軍

參與編寫及討論者（按姓氏漢語拼音排序）：安友仲，蔡威，曹偉新，陳偉，遲強，龔劍鋒，韓春茂，胡俊波，蔣奕，康維明，梅丹，彭南海，秦環龍，石漢平，談善軍，田偉軍，田字彬，王鳳安，王烈，王為忠，王新穎，韋軍民，吳國豪，吳健雄，伍曉汀，許媛，楊樺，於健春，張有成，周岩冰，周業平，朱明煒，朱維銘

（參考文 獻略）

（2017-03-20收稿）