[CSE2015]甲減的診斷和處理熱點

2015年8月28日下午，在中華醫學會第十四次全國內分泌學學術會的「甲減和甲狀腺炎診斷和處理」專場上，兩位專家針對甲減的藥物選擇和特殊人群的甲減治療問題進行精彩報告。

1甲減治療藥物的選擇及注意事項 ——石勇銓（第二軍醫大學附屬長征醫院）

甲減病人需要補充甲狀腺激素，以使TSH、T4、T3等甲功指標恢復至正常範圍，達到臨床甲減癥狀和體征消失的目的。

藥物選擇：L-T4是治療甲減的首選藥物，能有效地減輕甲減的各種癥狀， L-T4 具有副反應小、依從性好、腸道吸收好、血清半衰期長、治療成本低等優點。

治療時機： 甲減患者當TSH>10 mIU/L時應該治療，但對於TSH在4.5～10 mIU/L之間的患者，其治療的獲益目前尚不確定。對於TSH在2.5～4.5 mlU/L之間者，目前還沒有臨床數據來支持是否應該治療此類患者。

治療劑量及調整：臨床上常用患者體重來計算L-T4的日劑量，成人每日所需劑量大約1.6ug/kg。儘管老年患者所需的劑量相較於年輕患者每kg體重減少20％～25％。亞臨床甲減的患者所需的劑量較少，25～75ug/d通常足夠達到甲狀腺機能正常水平。 治療起始劑量和達到完全替代劑量所需時間要根據患者的年齡、體重和心臟狀態來確定。補充L-T4替代治療時，治療初期每隔4-6周測定相關激素指標，然後根據檢查結果調整L-T4劑量，直至達到治療目標，達標後，需要每6-12個月複查1次相關激素指標。

影響藥物療效的因素：理想服藥方法是餐前服用，與其他藥物的服用時間問隔4 h以上。腸道吸收不良及氫氧化鋁、碳酸鈣、硫糖鋁、硫酸亞鐵、食物纖維添加劑影響小腸對LT4的吸收；苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、異煙肼等藥物可以加速L-T4的清除，所以甲減患者同時服用這些藥物時需要增加LT4用量。甲狀腺素替代治療的患者在雌二醇治療期間，TSH水平顯著升高，因此，雌激素治療期間患者的L-T4劑量也需相應增加，患者的L-T4劑量需增加25-50ug/d 。

妊娠與甲減妊娠期：妊娠期間，L-T4劑量要較非妊娠狀態增加。如果在妊娠前的已經確診的甲減患者，要調整L-T4劑量，控制TSH<2.5miu ，才能夠懷孕。如果既往無甲減病史，在妊娠前檢查中發現tsh="">2.5mIU/L，對於這一類人群如果計劃妊娠，應該立即進行L-T4治療。妊娠期間，建議甲減患者每4周測定一次TSH。TT4在妊娠時提高50%。所以TT4低於100nmol/L（7.8μg/dl）為妊娠時低T4血症的下限。

2特殊人群甲減的治療 ——李玉姝（中國醫科大學附屬第一醫院）

甲狀腺功能減退症（簡稱甲減）是由於甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導致的全身代謝減低綜合征。臨床甲減的患病率為1%左右，女性較男性多見，隨年齡增加患病率上升。亞臨床甲減的診斷是甲狀腺素水平正常，僅TSH升高。甲減的治療目標是癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4值維持在正常範圍。左甲狀腺素（LT4）是本病的主要替代治療藥物，一般需要終身替代。治療的劑量取決於患者的病情、年齡、體重、個體差異以及共患其他疾病等情況有所不同。本報告探討了老年人及存在其他共患疾病等特殊情況下替代治療的方案、目標等。妊娠期甲減、兒童甲減在另外的報告中討論。

老年人甲減的診斷與普通人一樣，臨床癥狀可能更不典型。老年甲減的病因也以自身免疫為主。老年人甲減的治療仍然首選LT4。由於老年人更易伴有心臟疾病或重大心臟病的危險因素，因此建議起始低劑量之後逐漸加量的方法，在調整劑量之前應該評估心臟狀態，注意監測心率，避免心動過速。老年患者最終LT4劑量低於年輕患者，老年人更容易受到甲狀腺激素超標的不利影響，容易造成心律失常、心絞痛和心肌梗塞以及骨質疏鬆性骨折風險增加，應避免激素過量造成醫源性甲亢。在老年人群中，血清TSH的目標值要提高，尤其是高齡老人（病人＞80年）。有研究報告，TSH水平高於傳統的普通參考範圍（即0.5-4.5 mIU /L）的老年人的死亡率較低。基於目前的證據，將大於70-80歲患者的血清TSH目標值提高到4～6 mIU /L較為合適。對於亞臨床甲減老年人，當TSH大於10mIU/L時啟動治療，TSH介於4.5-10mIU/L時，應根據患者的具體情況選擇個體化的治療方案。

甲減伴有其他嚴重疾病時替代治療方案和目標需個體化。伴肝硬化、腎功衰竭的甲減患者不需要做LT4劑量的調整，但合併腎病綜合征需要增加LT4的治療劑量。幽門螺桿菌相關性胃炎、萎縮性胃炎和乳糜瀉使LT4用量增加。

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