靈樞、素問與針灸學（之三）——素問續寫針下寒、熱,完善了靈樞補瀉法

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有人說《素問》等書是傳世之作，傳家之寶應是具體的，針灸醫生親眼見到的是除九針外，就是刺法補瀉，其重要性已經有民諺流傳：扎針無功補瀉不清。《靈樞》也是自九針十二原起就講補瀉手法：「刺之微在速遲，……往者為逆，來者為順，明知逆順，正行無問。逆而奪之，惡得無虛，退而濟之，惡得無實，迎之隨之，以意和之，針道畢矣」。又曰，「凡用針者，虛則實之，滿則泄之，宛陳則除之，邪勝則虛之。大要曰：徐而疾則實，疾而徐則虛」。以後，「小針解」、「終始」等篇闡述的補瀉，主要也是迎隨、疾徐、留針與氣至等幾個方面，現節錄其要點如下：，　　

迎隨：「往者為逆 」「來者為順」；「故瀉者迎之，補者隨之，知迎知隨，氣可令和」。 　　

疾徐：「徐而疾則實者，言徐內而疾出也。疾而徐則虛者，言疾內而徐出也。」 　　

據寒熱：「刺諸熱者，如以手探湯。刺寒清者，如人不欲行」。　　

據虛實：「盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之」。　　

據陰陽;「刺陰者，深而留之；刺陽者，淺而疾之」。　　

氣至：「刺之要，氣至而有效」、「刺之而氣不至，無問其數；刺之而氣至，乃去之，勿復針。」　　

《靈樞·官能》曾提出，補瀉有「方圓」：說「瀉必用員」「補必用方」，但《素問·八正神明論篇》卻說，「寫必用方」「補必用員」。說明《素問》作者很關心「方圓」問題，但內涵有不一致之處，何去何從，只能根據每個人對補瀉的認識和臨床體驗了。（請看後文的「認識和體會」部分）　　

對於針孔的閉合，《靈樞》寫過「瀉曰必持內之，放而出之，排陽得針，邪氣得瀉。按而引針，是謂內溫，血不得散，氣不得出也。」如何內、何時放、何時按？如何「放」、「按」？《素問》的闡述似更具體，並有呼吸等介入。對呼吸、轉針、留針時間、腧穴的閉合，闡述都很具體：　　

「吸則內針，無令氣忤；靜以久留，無令邪布；吸則轉針，以得氣為故；候呼引針，呼盡乃去；大氣皆出，故命曰寫。帝曰：不足者補之，奈何？岐伯曰：……呼盡內針，靜以久留，以氣至為故，如待所貴，不知日暮，其氣以至，適而自護，候吸引針，氣不得出，各在其處，推闔其門，令神氣存，大氣留止，故命曰補。（《黃帝內經素問校釋·離合真邪論篇第二十七》367-369）　　

《素問·調經論篇第六十二》又補充論述如下：「帝曰：……補瀉奈何？歧伯曰：瀉實者氣盛乃內針，針與氣俱內，以開其門，如利其戶；針與氣俱出，精氣不傷，邪氣乃下，外門不閉，以出其疾，搖大其道，如利其路，是謂大瀉，必切而出，大氣乃屈。帝曰：補虛奈何？歧伯曰：持針勿置，以定其意，候呼內針，氣出針入，真空四塞，精無從出，方實而疾出針，氣入針出，熱不得還，閉塞其門，邪氣布散，精氣乃得存……。」《素問校釋》下789～791　　

《素問》除去充實了呼吸與進出針、開閉針孔外，還提出對針刺運用補瀉時要有針下感，即針刺入運用補瀉手法後，患者還要有涼熱的感覺，這是補瀉手法新境界的開端。《素問·針解篇第五十四》說：　　

「刺虛則實之者，針下熱也，氣實乃熱也。滿而泄之者，針下寒也，氣虛乃寒也。菀陳則除之者，出惡血也。　　

邪勝則虛之者，出針勿按；徐而疾則實者，徐出針而疾按之；疾而徐則虛者，疾出針而徐按之……　　

刺實須其虛者，留針陰氣隆至，乃去針也；刺虛須其實者，陽氣隆至，針下熱乃去針也。經氣已至，慎守勿失者，勿變更也。」　　

這樣，這種綜合補瀉法，就將呼吸、進出針的疾徐、留針時間、起針時對針孔的開閉，都記錄於文字，並很具體，歸納如下：　　

瀉法－吸氣進針，氣入針入；呼時針出，外門不閉，搖大其道。針下寒。　　

補法－呼氣進針，氣出針入；吸時出針，閉塞其門，疾按針孔。針下熱。　　

在補瀉手法方面，《靈樞》《素問》是一脈相承的！僅針刺補瀉這一個專題，《素問》就寫出了高質量的五篇文章。《素問》拓展的呼吸、疾徐、開閉針孔、方圓、「搖大其道」等，對以後針刺補瀉法的發展有深遠的影響。後世的「燒山火」、「透天涼」、「蒼龍擺尾」、「赤風迎源」、 「蒼龜探穴」、「白虎搖頭」、「子午搗臼」等手法均源於此。《素問》為針灸學完善、發展了補瀉法。　　

（請參閱素問第26、27、28、54、62篇）　　

對補瀉的認識和體會　　

有關補瀉說法很多、提法很多，綜觀《內經》對補瀉手法的闡述，其實主要是兩部分：一是前提，如病在陰在陽，屬臟屬腑，及其寒熱虛實；病人高矮胖瘦，體壯體弱，屬王公大人類，還是屬「布衣」類？二是補瀉手法的具體操作，如疾徐、迎隨，呼吸和進出針時的針孔閉合及針下感等。　　

有爭論的問題是《靈樞·官能》篇說：「瀉必用員」、「補必用方」。《素問·八正神明論篇》則說「瀉必用方」、「補必用員」，但言明「故員與方，非針也」。所以二者是有區別的。主要分歧之處在於，前者強調的是具體操作，如「員」是「切而轉之」，「伸而迎之，搖大其穴」。「方」的進針方式是「左引其樞，右推其膚，微旋而徐推之」；出針的方式是「推其皮，蓋其外門，真氣乃存」。後者強調的是，「瀉必用方，以氣方盛也，以月方滿也，以日方溫也，以身方定也」，所提出的其實是屬於補瀉法的幾個前提條件。對於補瀉的具體操作，講什麼是「員」時，只說「員者，行也。行者，移也，刺必中其榮，復以吸排針也」，和「方」的「以息方吸而內針」相呼應；只說明了呼吸與進出針的一種方式。故此說強調的是補瀉的前提，經文也說，「故員與方，非針也」。對具體的操作方法，只強調了進出針和呼吸的關係。二說似乎闡釋了同一的「方」「員」命題，但內涵並不完全一致。　　

後世的補瀉手法遵循了素問所提出幾個方面的補瀉因素，並有所發展。《針灸大成》的三衢楊氏補瀉[1]，對補瀉手法有深入詳細的闡述。如：　　

燒山火，「能除寒，三進一退熱涌涌，鼻吸氣一口，呵五口」；「即先淺後深也，……三入三出，慢提緊按……」。　　

透天涼，「能除熱，三退一進冷冰冰，口吸氣一口，鼻出五口」，「即先深後淺也，……三入三出，緊提慢按……」。　　

慢提緊按、緊提慢按其實是《內經》提出疾徐手法的具體化，也是針刺進針強度的具體化。假設進針的深度是天人地三部，燒山火就是由皮膚到要針刺深度的底部，向下進針三次為三進，一次退回到天部是一退；注意是緊按慢提。透天涼是由天部到地部僅向下運針一次至地部為一進，運針三次回到天部是三退；注意是慢按緊提。這樣，三進和一進，一退和三退，就可以體現進、退針時的強度，也構成了量的基礎。此法是對內經進針疾徐方式的具體化，和疾徐有關的還有子午搗臼等。　　

《大成》對搓針捻針有行「老陽」、「老陰」之說，「老陽數者，九九八十一數」；「言少陰數者，六六三十六數[2]」。體現了量和時間概念。若「老陽」是9×9，運針81次和「少陰」的6×6、運針36次相比，從時間上說，二者是81/36==2.25：1。這和「刺諸熱者如以手探湯，刺寒清者如人不欲行」的精神是相近的。同樣，次數的多少也構成了量、強度和質的關係。　　

對於方、圓的手法具體操作，南豐李氏補瀉闡述得體，有「扳倒針頭」、「扶起針尾」、「兩指扶起針，插入地部……四圍飛旋，如展翅之狀」，描述甚詳，值得細讀。　　

我們覺得後學者應學各家之共同點：學飛經走氣，要有冷、熱感，要「使針力至病所」，這些才是補瀉手法的精髓所在。　　

過去曾經討論補瀉手法諸問題，如手法如何體現補瀉，或補瀉手法體現了哪些因素？是　　

否包括強度和時間因素？如何使其量化？有的朋友表示，補就是補，瀉就是瀉，補虛瀉實中醫的概念清楚。這是仁者見仁，智者見智吧。　　

為體現《內經》和《大成》在補瀉方面的延續和發展，根據個人經驗，基本以《大成》之言，總括為補瀉四要：　　

1．實施補瀉手法的前提：「目無外視，手如握虎，心無內幕，如待貴人」；能立形定氣、知病的寒熱虛實、明臟腑經絡所屬、循行走向。還要記住：　　

「凡刺者，使本神朝而後入；及刺也，使本神定而氣隨。神不朝而勿刺，神已定而可施」。　　

2.實施補瀉手法的要點：原夫補瀉之法，有呼吸之功又主靠手指；「循捫彈努，留吸母而堅長；爪下伸提，疾呼子而吸短」；必「量寒熱而留疾」。　　

３．實施補瀉注意候氣與氣至：「氣之至也，如魚吞鉤餌之沉浮；氣未至也，如閑處幽堂之深邃」。「輕慢滑而未來，沉濇緊而已至」；「未至也，據虛實而候氣。」（上三段摘自《針灸大成》p40-52）這和《靈樞·九針十二原第一》的「刺之而氣不至，無問其數；刺之而氣至，乃去之，勿復針」之旨，一脈相承。　　

４．實施補瀉重視針下感：實施補瀉後，應有「急提慢按如冰冷，慢提緊按火燒身」，或有「氣血各循經絡，飛走之妙」的各種效應（《針灸大成》p116、119）。「如氣澀滯不行者，隨經絡上下，用大指爪甲切之，其氣自通行也(《針灸大成》p122）。」　　

若此，就應該有一套自己熟悉的補瀉手法。是喜歡用提插結合捻轉，還是用燒山火、透天涼等的傳統補瀉手法？人有耐針灸之別，診治前要牢記先賢之教，如審形定氣，「刺諸熱者如以手探湯，刺寒清者如人不欲行」；「刺之而氣不至，無問其數」；「神不朝而勿刺，神已定而可施」等，這些是形象具體的金科玉律之言，真正的傳統要繼續傳承發揚。　　

總之，補瀉問題，可因對補瀉的認識不同，而有選擇補瀉手法的不同，這是客觀存在。關鍵在於求知、實踐，再求知再實踐，還要吃透原著經文和自己的臨床感知。　　

吳濂清 曲梅2012/12/25　　

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