跨國買葯救命，FDA不為難患者

06-16

導語：近日，不少癌症患者購買印度仿製葯救命，劇情類似電影《達拉斯買傢俱樂部》。電影中，FDA被描述的昏庸無良、與患者為敵。然而實際上，FDA在1987年就創立了"研究中新藥用於治療"條款，與艾滋病患者、法官推出了一系列新葯審批計劃。

像電影《達拉斯買傢俱樂部》一樣，FDA打壓"抗艾英雄"？FDA允許個人使用未批准的艾滋病藥物治療，截至1989年都未曾插手

在電影《達拉斯買傢俱樂部》中，1985年，達拉斯電工兼牛仔羅恩·伍德魯夫（Ron Woodroof）感染上了艾滋病，在接受一段時間的齊多夫定（AZT）治療後病情惡化，於是未經美國政府批准的地下買賣抗艾滋藥品，而他的舉動也受到了FDA和藥商的阻撓和施壓。然而據完整記載羅恩一事的《達拉斯晨報》報道，到1989年為止，FDA都未插手，只是擔心價格不斷膨脹以及一些治療可能致命。FDA發言人布拉德·斯通也表示，由於沒有任何艾滋病藥物在進口的禁止列表內，FDA允許個人使用和攜帶艾滋病藥物治療。達拉斯買傢俱樂部以會費形式變相賣葯盈利，FDA自知沒有證據證明這些葯並非他個人使用，只能對其警告。

FDA惡意封禁民間售葯機構？達拉斯買傢俱樂部不願放棄在實驗中有人致死的有害療法，而FDA認為此種療法是在殺人，與其發生衝突

在電影里，FDA被定義成反面角色，阻礙患者使用新葯。屢屢查禁俱樂部的貨品，甚至動用政府關係出台了將一切未經自己許可的藥物視為非法的法令，從而封禁了各地屢禁不絕的類似達拉斯買傢俱樂部的民間售葯機構。但是據《華盛頓郵報》報道，羅恩從墨西哥走私回來的藥物是幾乎沒用的，《達拉斯生活》雜誌則提到儘管羅恩提供的藥品既無益也無害，但俱樂部中還有一些更嚴重的治療方法，像compound Q，DDC 和α干擾素等等。其中compound Q療法已經被證實至少在兩起實驗中造成兩人死亡，但達拉斯買傢俱樂部不願意暫停這種有害的治療方法，FDA認為這種療法是在殺人，才和俱樂部發生了衝突。

羅恩·伍德魯夫並未被FDA起訴，反將FDA告上法庭。敗訴後，FDA依舊允許他個人繼續進口和使用抗HIV藥物，條件是為FDA提供藥物試驗數據

羅恩未被FDA送上法庭；反倒是當FDA依法查抄羅恩的藥品，俱樂部被迫停業，最好的朋友死於（他認為的）AZT副作用，羅恩把FDA告上了法庭，要求廢除上市藥品需經FDA審批的法令。據《達拉斯晨報》報道，加州聯邦法院判處羅恩的做法違法，但FDA沒有電影里那麼邪惡，允許他個人繼續進口和使用HIV藥物，條件是他給FDA提供藥物試驗的數據，從90年代開始，FDA就和達拉斯買傢俱樂部展開了合作。

20世紀80年代，FDA對治療HIV的藥物加速審批，1990年，更是採用並行機制讓未批准的藥物用於無法參與臨床試驗的HIV患者

20 世紀 80 年代的 AIDS 危機引發了醫生和患者對 FDA 的譴責，認為FDA藥品申請評審程序耗費時間過長。然而實際上，FDA對用於治療艾滋病的藥物都加速了的審批機製得以及早通過審批。例如，在1985年6月，寶威製藥向FDA提出AZT新葯審批時，FDA為此採取更加快速靈活的藥品審批程序（IND）。1986年9月，FDA就批准了AZT用於想要用其治療的患者使用，在1987年3月正式批准普通民眾使用AZT時，已有4000多名患者用AZT進行治療，直接延長了數百人的生命。

1987年5月，FDA將用於治療危及生命疾病的申請評審程序正式化，從而可以在臨床試驗之外早期使用試驗藥物，同時擴大了藥品審批前作為限定治療措施的範圍。其中最重要的一條就是"研究中的新藥用於治療"（treatment IND）條款，當某種處於臨床Ⅱ期或臨床Ⅲ期（當遇到某些特別的情況是，甚至可以更早）的藥物可能對某些晚期或嚴重疾病的治療有積極效果，或者至少不會產生有害效果時，該條款允許擴大其使用範圍。1990年，FDA提議讓未批准的藥物用於HIV/AIDS，甚至通過更快的並行機制方式用於無法參與臨床試驗的HIV/AIDS患者。

1988年，FDA仿照AZT的試驗建立快速通道審評(Subpart E)，加快嚴重及危及生命疾病新葯的審批，惠及心衰、丙肝等患者

1988年，FDA仿照了HIV藥物AZT的試驗及批准，遵循"加快嚴重及危及生命疾病新葯的開發、評價及上市"的規則（如取消3期試驗），推出了一種快速通道審評(Subpart E)。FDA在法規21 CFR 312部E節中第一次正式明確表達對加快針對患有嚴重病症的患者的新治療藥品的可獲得性，尤其是在沒有滿意的替代治療藥品的情況下，但同時需保持安全性和有效性的適當標準。對進入快速通道的藥物，由製藥企業主動申請（可以在藥物研發的任何階段），FDA在收到申請後60天內給出答覆。FDA將進行早期介入，就哪些試驗該做哪些試驗可以不做等內容提出指導意見，以達到讓該產品在研發過程中少走彎路，加快整個研發過程的效果。另外，製藥商還可分階段遞交申報資料，而不需要一次性遞交全部材料才進行審評。安進心衰葯伊伐布雷定（vabradine）、Idenix 的丙肝新葯 X719 都曾獲快速通道地位。2014年8月7日，FDA 授予百特國際的 pacritinib 快速通道地位，用於骨髓纖維化患者的治療。

1992年，FDA推出臨床階段加速批准通道，在確切的治療效益證據未全部收集前，批准治療嚴重或危及生命疾病藥品新葯申請，但上市後再驗證臨床療效，不合格就取消

FDA在1992年頒布的《聯邦管理法》(code of federal regulations)21 CFR 314部分有關新葯申請規定的Subpart H"加速審批治療嚴重或危及生命疾病藥品"，FDA允許在確切的治療效益證據未全部收集到之前批准新葯申請。

加速審批依賴於證明藥物對能夠預測臨床終點的替代終點有效，用替代終點代替臨床終點，先批准後驗證，如果上市後驗證了臨床療效，則 FDA 維持原先的批准。加速審批同時受制於加速取消。為減少創新性藥品上市後的潛在安全風險，FDA要求申報者不僅必須承諾一旦發現嚴重安全性問題立即停止市場使用，而且如藥品上市後的臨床研究不能確證其臨床的效益，或申報者沒有按照規定進行所要求的上市後臨床研究，或在市場限制條件不足以保障藥品的安全使用，或申報者沒有遵從批准條件下的市場限定條件情況發生，FDA將根據《聯邦註冊管理法》 21CFR314, 510或21CFR314, 520條的建議撤消新葯批准決定。

目前應用此項政策獲得批准的藥品多為抗艾滋病、惡性腫瘤和罕見病治療藥物。強生的耐多葯結核病葯Sirturo、勃林格殷格翰的抗艾滋新葯替拉那韋膠囊（Aptivus）都曾獲 FDA 加速批准資格。

在達拉斯買傢俱樂部已經成為歷史後，FDA從未停止過改進，1992-2012年，FDA又通過快速通道、優先審評和突破性藥物三種特殊審批通道，2012年FDA批准的39個新葯中，56%是通過其中1條特殊審評項目獲批

就在FDA最終確定Subpart H的1992年，國會頒布了《處方葯申報者付費法案(PDUFA)》，引入優先審批通道，該法案授權FDA向來自藥品生產商的"申報者"收費，可以讓FDA僱傭更多的科學家，加快藥物申請的審評。1997年美國《食品和藥品現代化管理法》法制定了FDA支持創新性藥品的特殊工作機制，具有潛在的可解決目前醫學尚未解決的難題潛質的創新性藥品，可享受全過程溝通的"決速路徑"政策，列入"快速路徑"的品種是指治療嚴重和危及生命疾病的新葯。"快速路徑"是FDA建立的與創新主體就藥品的早期研發、申報和審批過程中的問題共同溝通協作機制。針對新葯審批過程中的安全性問題，2012年7月9日，《FDA 安全與創新法案》正式實施，FDA 第四條特別審批通道誕生，即突破性藥物。只要滿足適應症是嚴重或致死性疾病以及有證據顯示在某一重要臨床終點上明顯優於現有藥物就可獲得認定。2012年FDA批准的39個新葯中，22 (56%)個是通過其中 1 條特殊審評項目獲批的，9 個(23%)新葯則是通過 2 條以上獲批。