一文讀懂|高血壓合理用藥知多少

高血壓的治療是老生常談了，但是學知識在於溫故而知新。高血壓的用藥策略，我們一起再梳理一下吧。

作者：劉小年

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高血壓是一種以動脈血壓持續升高為特徵的進行性心血管綜合征，常伴有多種危險因素、靶器官損害活臨床疾患，需要進行早期綜合干預。在藥物治療中，高血壓患者對藥物有強烈的依從性，合理的藥物選擇、持久的臨床效果是高血壓慢病管理並最終降低心腦血管事件的關鍵環節。

目前，控制血壓的有效手段是降壓藥，但同時降壓藥物也會伴隨著副作用，如何選擇降壓藥物？首先要遵守以下基本原則：

1. 從小劑量開始用藥，使不良反應降低到最小，若達不到預期療效可逐步增加劑量，以獲得最佳療效；

2. 為防止靶器官受到損害，24小時內血壓應穩定於目標範圍內，最好使用一天一次給葯而有持續24小時作用的藥物；

3. 為使降壓效果增大而不增加不良反應，可以採用兩種或多種降壓藥聯合應用，以達到目標血壓。

目前，用於臨床的主要有五大類一線抗高血壓葯，即利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、鈣離子通道阻滯劑（CCB）及血管緊張素受體阻滯劑（ARB）。許多高血壓患者為達到目標血壓需應用多於2種的降壓藥物，不僅能起到降壓的效果，而且也可以減輕不良反應。聯合用藥治療顯然已成為新趨勢。

一、利尿劑

利尿劑通過利鈉排水、降低高血容量負荷發揮降壓作用。此類藥物降壓效果好，價格低廉，適用於大多數無禁忌證的高血壓患者的初始和維持治療，尤其適用於老年和高齡高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者及高鹽攝入人群的高血壓，國內外相關指南均充分肯定了利尿劑在降壓治療中的地位，並將其作為難治性高血壓的基礎用藥。

?臨床用藥注意事項

1. 長期大劑量應用利尿劑後應注意藥物可能導致的電解質紊亂、糖代謝異常、高尿酸血症等不良反應。對於適於利尿劑治療的高血壓患者，一般以中小劑量為主。

2. 臨床上利尿劑較少單獨使用，常作為聯合用藥的基本藥物使用。當利尿劑與 ACEI/ARB 聯用時，ACEI/ARB 可抵消由利尿劑激活 RAS 而導致的對降壓效果的負面影響，同時也能平衡和防止噻嗪類利尿劑長期應用所致的低血鉀等不良反應。我國 FEVER 研究證實，噻嗪類利尿劑與 CCB 聯用，可有效降低血壓，同時降低高血壓患者腦卒中發生風險。

二、β受體阻滯劑

β受體阻滯劑一直以來被廣泛用於降壓治療，β受體阻滯劑通過拮抗交感神經系統的過度激活、減慢心率、抑制過度的神經激素和RAAS的激活而發揮降壓作用，同時還通過降低交感神經張力、預防兒茶酚胺的心臟毒性作用，保護心血管系統。新型β受體阻滯可增加一氧化氮合成，擴張外周血管，更好地降低了中心動脈壓和中心脈壓，同時增加胰島素敏感性，不影響糖脂代謝。

但隨著臨床研究的不斷深入，來自英國高血壓指南、2014 美國成人高血壓管理指南（JNC 8）和2014 日本高血壓學會高血壓管理指南將β受體阻滯劑不再推薦其作為首選降壓藥物。

?臨床用藥注意事項

1.在臨床治療中，與脂溶性β受體阻滯劑相比，水脂雙溶性β受體阻滯劑半衰期長，谷峰比值高，尤其是清晨的血壓高峰。以作為優先推薦使用的有比索洛爾和美托洛爾，卡維地洛、阿羅洛爾或奈必洛爾等。

2. β受體阻滯劑對高血壓患者卒中事件的影響尚存在爭議。β1受體高選擇性的β受體阻滯劑（如比索洛爾和美托洛爾）或兼有血管舒張作用的β受體阻滯劑（如卡維地洛、阿羅洛爾或奈必洛爾）可作為優先推薦使用，不建議老年高血壓及卒中患者首選β受體阻滯劑降壓。

3. β受體阻滯劑的主要代謝副作用是使甘油三酯升高，高密度脂蛋白膽固醇輕度下降，糖耐量下降。對於此不良反應，可以選擇性使用β1類受體阻滯劑，此類藥物對糖代謝干擾較小。

4. β受體阻滯劑可引起支氣管痙攣和心功能抑制，應避免用於哮喘、反應性呼吸道疾病或II度、III度房室阻滯的患者。

三、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）

血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）通過阻斷血管緊張素Ⅰ轉化為血管緊張素Ⅱ，從而降低循環和局部的血管緊張素Ⅱ水平，抑制其產生的氧化、炎性細胞黏附和纖維化等病理生理效應，而且ACEI還能阻斷血管緊張素-（1-7）的降解，從而通過加強刺激血管緊張素-（1-7）受體，進一步起到擴張血管及抗增生作用。

?臨床用藥注意事項

1. 血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）不良反應較少，最常見的副作用為持續性乾咳和血鉀升高，最嚴重的副作用為血管神經性水腫。除雙側腎動脈狹窄和嚴重腎功能不全禁用外，無其他特殊禁忌證，但孕婦最好也避免使用。

2. 冠心病及合併心力衰竭、高血壓、糖尿病、慢性腎病的患者應首選ACEI 治療，若ACEI不耐受，再更換為ARB 治療，不推薦ACEI 與ARB 聯合應用。

3. 高血鉀症、妊娠和雙側腎動脈狹窄者禁用。血肌苷超過3毫克使用需謹慎。

四、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）

血管緊張素受體阻滯劑（ARB）是腎素-血管緊張素系統（RAS）阻滯劑，通過抑制血管緊張素轉化酶或阻斷血管緊張素Ⅱ的Ⅰ型受體而發揮降壓作用。ARB直接與藥物有關的不良反應很少，不會引起刺激性乾咳。ARB適用於伴慢性心力衰竭、心肌梗死後伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。

?臨床用藥注意事項

1. 血管緊張素受體阻滯劑（ARB）最常見的副作用為可能會引起持續性乾咳和血鉀升高，但血管性水腫極為罕見。

2. 當單葯治療不能控制血壓達標時，ACEI或ARB 可與 CCB 或利尿劑組成優化的聯合治療方案，降壓機制互補，同時組方中藥物的不良反應可以相互減輕。

3. 在慢性腎功能不全患者中使用ARB治療前應檢測血鉀、血肌酐以及估算腎小球濾過率eGFR，給葯應由小劑量開始，可能因為進一步降低 GFR 而惡化腎功能，加重腎衰竭。若發現血鉀升高（＞ 5.5mmol/L）、eGFR 降低＞ 30% 或血肌酐增高＞ 30%以上，應減少藥物劑量並繼續監測，必要時停葯。

4. 在雙側腎動脈狹窄時，可因應用 RAS 阻滯劑而導致急性腎缺血，腎小球灌注壓不足而引起急性腎損傷，是此類藥物的絕對禁忌證。

五、鈣離子通道阻滯劑（CCB）

鈣離子通道阻滯劑（CCB）作為抗高血壓治療藥物已用於臨床多年，其卓越的降壓療效、廣泛的聯合降壓潛能、優越的心腦血管保護作用使其在目前抗高血壓治療、降低心腦血管疾病發病率及死亡率方面佔有重要地位。

CCB類藥物主要通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道，從而擴張血管、降低血壓。CCB類藥物降壓療效強，藥效呈劑量依賴性，可作為一線降壓藥物，適用於各年齡段、各種類型的高血壓患者，療效個體差異較小。

?臨床用藥注意事項

1. 鈣離子通道阻滯劑對代謝無不良影響，適用於糖尿病與代謝綜合征患者，同時對於合併動脈粥樣硬化的高血壓患者的有良好的降壓效果，比如高血壓合併穩定型心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化及周圍血管病。

2. 鈣離子通道阻滯劑均有明顯的負性肌力作用，應避免用於左心室收縮功能不全的高血壓患者。如硝苯地平、維拉帕米與地爾硫等。

3. 存在心臟房室傳導功能障礙或病態竇房結綜合征的高血壓患者應慎用維拉帕米、地爾硫等。

4. 非二氫吡啶類CCB不良反應有心臟傳導受阻、心功能抑制，但同時此類藥物可用於快速室上性心律失常的治療。需要注意的是，非二氫吡啶類CCB與β受體阻滯劑聯用可誘發或加重緩慢性心律失常和心功能不全。

5. 二氫吡啶類CCB藥物會帶來水腫、頭痛、面部潮紅等不良反應。其中，大劑量使用硝苯地平可導致心肌梗死患者的冠脈死亡增多。

參考文獻

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來源：醫脈通心血管