吳新欲主任治療冠心病臨床經驗研究

吳新欲主任治療冠心病臨床經驗研究

吳新欲主任系南京中醫藥大學附屬無錫市中醫醫院主任中醫師，江蘇省名中醫，全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，業醫40載，在治療冠心病心絞痛方面積累了豐富的經驗，筆者有幸跟師學習，整理吳師有關冠心病的文獻資料及治療冠心病的臨床醫案94例，並進行了癥狀、證型、治療、用藥規律的分析。特介紹如下。

1.研究資料

通過多種途徑全面系統收集吳師多年來發表的及未發表的有關冠心病的論文、專著、讀書心得、講稿、臨證體會。病例來自2010年9月至2011年8期間在江蘇省無錫市中醫院門診及病房由吳師親自接診的冠心病患者共94例，128個辨證處方。其中男性42例，女性52例，中位年齡61歲。西醫診斷標準參照《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》。中醫辨證標準參照

《中藥(新葯)臨床研究指導原則》及《中醫內科學》中有關冠心病的中醫辨證標準執行，將冠心病分為標實證(心血瘀阻、痰濁痹阻、氣滯心胸、寒凝心脈)、本虛證(氣陰兩虛、心腎陰虛、陽氣虛衰)。根據吳師多年的臨床經驗，在實證中補充心火亢盛證，在虛證中補充心氣虧虛證。

2.研究方法

通過有針對性的文獻整理閱讀初步總結出吳師冠心病治療的學術思想體系及臨證經驗。跟師收集的冠心病病例，對病例的癥狀、證型、方葯等，運用數據統計分析方法，總結歸納吳師對於冠心病的診療思路和臨床用藥規律。運用SPSSl5.0統計軟體和Excel軟體對錄入的數據進行統計分析，以頻數的描述性分析為主。統計內容包括冠心病常見癥狀、證型分析、常用藥物種類、頻次、頻率等。

3.結 果

3.1癥狀分布94例患者臨床癥狀出現頻率排在前10位的癥狀依次是胸悶胸痛(100％)、倦怠乏力(74.47％)、睡眠較差(58.51％)、活動後氣短(55.32％)、飲食稍差(40.43％)、喜太息深呼吸(39.36％)、大便不成形(37.23％)、心煩激動(29.79％)、潮熱出汗(19.15％)、多食脘脹(17.02％)。

3.2證型分布 94例冠心病患者多為虛實夾雜證.且多證兼雜。35％的患者有3個或以上證素組合成的證候群形式存在，如：氣陰兩虛與氣鬱證；氣陰兩虛與痰濁證；氣虛血瘀與痰濁證；氣虛血瘀與熱毒證：氣陰兩虛、血瘀與痰濁證；氣陰兩虛、痰濁與熱毒證。

3.2.1 本虛證分布 收集的94例患者本虛證中以氣虛證最多58.51％，氣陰兩虛19.15％、其次是心腎陰虛證12.77％，心腎陽虛證6.38％。

3.2.2標實證分布 收集的94例患者標實證中以血瘀證最多佔71.28％，依次為熱毒45.74％、氣滯40.43％、痰濁38.30％、寒凝5.32％。

3.3用藥規律分析

3.3.1用藥頻次分析 128個處方中涉及藥物112味，累計用藥頻次2288次。其中頻率大於50％的藥物有：陳皮、茯苓、白芍、炙甘草、白朮、黃芪、柴胡、當歸、紫丹參、太子參；頻率大於40％的藥物：黃連、麥冬、川芎、棗仁、五味子；頻率大於30％的藥物有淮小麥、參三七、龍骨、牡蠣、牡丹皮、法半夏；頻率大於20％的藥物有桂枝、赤芍、九節菖、沉香、茯神、鬱金、黃芩、山楂、神曲、麥芽、谷芽；頻率大於10％的藥物全瓜蔞、薤白、柏子仁、黃精、遠志、枳殼、煨木香、蒼朮、葛根、木香、天麻、車前子、茯苓皮、蘇梗等。

3.3.2用藥功效分類 128個處方中涉及藥物112味，藥物類別共有15類，分別為補益葯、清熱葯、活血化瘀葯、化濕葯、利水滲濕葯、理氣葯、消食葯、化痰止咳平喘葯、安神葯、平肝息風葯、固澀葯、祛風葯、開竅葯、解表葯、涼血止血藥。其中頻率超過10％的藥物，分別為補氣葯：生白朮、太子參、党參、生黃芪、山藥、炙甘草；滋陰葯：麥冬、黃精；補血藥：炒當歸、炒白芍；補陽葯：菟絲子；活血化瘀葯：赤芍、紫丹參、川芎、葛根、三七；化濕葯：蒼朮、蘇梗；利水滲濕葯：茯苓、茯苓皮、車前子；理氣葯：柴胡、陳皮、鬱金、廣木香、枳殼、香附：消食葯：山楂、神曲、谷芽、麥芽；安神葯：煅龍骨、柏子仁、棗仁、遠志、淮小麥、茯神；平肝息風葯：天麻、煅牡蠣、菊花、鉤藤；化痰止咳藥：法半夏、瓜蔞；固澀葯：五味子；開竅葯：九節菖；解表葯：桂枝。

4.討論

4.1病機認識(1)強調氣虛為本，瘀血、氣滯、熱毒、痰濁為標。吳師病機上強調氣虛為本，瘀血、痰濁、氣滯、熱毒為標。對94例冠心病的資料分析：本虛證中有氣虛見證的佔87％；標實證：血瘀佔71.28％，痰濁占

38.30％.氣滯佔40.43％，熱毒佔45.74％，這也印證了吳師的觀點。近代醫家大多也認為本病為本虛標實，且本虛主要為氣虛。吳師多年臨床實踐發現，隨著人們生活環境、飲食結構、生活理念的改變，國民的體質、疾病的病理生理特點、傳變較以前有很大不同，冠心病發病年齡逐年降低。寒證表現漸少，熱證逐漸增多，多為脈絡瘀阻後壅瘀生熱化毒為害。且社會競爭和生存的壓力不斷加大，由於長期惱怒、憂思，精神緊張，導致人體氣機紊亂。氣滯證也越來越多。熱毒、氣滯成為當今冠心病的重要發病機制，應引起重視。(2)病位在心，根源於肝脾。經過多年的實踐，吳師總結指出，冠心病的起病、發病、預後都與脾、肝密切相關；即冠心病病位在心.根源於肝脾，胸痹心痛為I臨床表現，肝脾為發病之源，心為傳病之所。脾胃為後天之本，其他臟腑的功能活動，有賴於脾胃化生的水谷精微的營養，故脾胃疾病可影響它臟而導致胸痹病的發生。肝的生理特點是主升、主動，肝的疏泄功能是否正常，對於氣的升降出入之間的平衡協調，起著調節作用。本研究通過對94例胸痹心痛病患者進行證型分析其中氣滯心胸者佔40.43％。可見肝氣鬱結，氣機不暢，心脈失養，是胸痹心痛的主要病機。正如《薛氏醫案》所說「肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏」。

4.2五臟論治.重視肝脾本研究94例患者癥狀出現在前10位的依次是：胸悶、倦怠乏力、睡眠較差、活動後氣短、飲食稍差、喜太息／深呼吸、大便不成形、潮熱出汗、心煩激動、多食脘脹。其中典型脾系癥狀有：飲食稍差，大便不成形，多食脘脹。典型肝系癥狀：喜太息／深呼吸，心煩激動。當前冠心病的治療眾多醫家提出了從腎、從脾、從肝、從肺論治不同的觀點。這些多種觀點的出現.並不是偶然。這與實際臨床中客觀存在的患者具體病情與證候分布規律是相關的。即冠心病的臨證.並不是單純的心繫病證，而是和腎系、脾系、肝系、肺系有著密切的關聯。吳師結合多年臨床實踐經驗，並結合冠心病的發病特點，發現冠心病中穩定性心絞痛單純心系發病者很少，往往兩臟或三臟同時發病，主要涉及肝脾，提出冠心病治療可從肝脾人手。從128個處方中涉及藥物112味，使用頻率最多前10味葯的歸經分類。其中歸經屬於脾胃經最多，腎經最少。這也揭示吳老擅長從脾論治。

4.3 用藥特點 (1)扶正祛邪，善用平和葯。吳師認為：醫生用藥應以增強正氣，祛除疾病，促進機體康復為主要目的，絕不能因用藥而損傷正氣或造成機體新的機能紊亂。吳師主張臨證多選用藥性緩和之品，認為合理使用平和藥物。既能調節臟腑功能而不致出現新的機能紊亂，又能祛邪而不傷或少傷正氣。吳師治療冠心病，活血葯多選用藥性平和之品，如紫丹參、當歸、赤白芍、葛根、三七等，活血破血藥物如：三棱、莪術、水蛭、虻蟲等，較少運用。患者便秘，多選用決明子、全瓜萎等平和之品。較少用大黃、芒硝等性猛之葯。誠然，吳師根據臨床情況。適當選用附子、龍膽草、生大黃、水蛭、虻蟲等藥力峻猛之品，然用量均十分注意，一般只用小劑量，藥力亦隨之變緩，取葯平和之意，已寓其中。(2)時時顧護胃氣。吳師推崇李冬垣的《脾胃論》，臨證時時顧護脾胃之氣。經常應用生白朮、太子參、党參、生黃芪、山藥、炙甘草、山楂、神曲、谷芽、麥芽。同時十分注意湯劑的口感。味苦及氣味難聞的中藥盡量少用，以免苦寒敗胃。(3)動靜相合顯靈動。吳師處方中常常注重藥物相配的整體情況。用藥強調主配結合、動靜互動。補益葯為「靜葯」，多滋膩，每易妨氣礙血，留邪內閉。配以辛香走竄之「動葯」，動靜結合，補而不滯。例如在補脾為主的處方中必然加入行氣的藥物，如黃芪、党參常同青陳皮、砂仁、沉香等相配。(4)深研配伍，善用藥對。吳師在臨床上善用一些行之有效的葯對，藥物通過配伍，能增效、減毒，發揮其相輔相成或相反相成的綜合作用，使各具特性的葯對或葯組聯結成一個新的有機整體，從而擴大治療範圍，適應複雜病情，預防藥物中毒，以保證臨床用藥安全高效。重鎮安神常用龍骨、牡蠣；活血化瘀常用當歸、川芎及丹參、三七等。