一文總結：2018年1月上半月CTO最新進展 | 博「冠」精點

欄目簡介

作者：鄭博 費金韜

單位：北京大學第一醫院

在常規冠脈造影檢查中，大約有25%~30%的患者可以見到慢性完全閉塞（Chronic Total Occlusion, CTO）。儘管目前CTO介入治療進展迅猛，新技術新理念不斷推出，但目前關於CTO治療相關的循證醫學證據並不充分，使得許多CTO的治療仍然需要摸著石頭過河。從2018年開始，我們將為大家帶來所有CTO的相關進展並予以點評，幫助大家了解更多的治療策略，尋找研究方向。

目錄

1. CTO-PCI患者術前運動試驗與術後健康狀況有關嗎？

2. CTO與室性心律失常的關係

1. META分析：穿越斑塊與穿越外膜下兩種策略，孰優孰劣？

2. 斑塊旋磨術（RA）在CTO治療中的短期與長期預後

3. 支架內CTO的處理方法——外膜下支架的多中心研究

4. CTO患者血運重建是否完全對預後的影響

1. 案例報道：切割球囊用於處理CTO治療導致的內膜下血腫

2. 案例報道：CTO-PCI逆行導絲穿出的trap and occlude技術

3. 案例報道：使用斑塊旋磨術進入外膜下空間

4. 一種新型的內膜下策略：前向開窗再入技術（AFR）

CTO流行病學研究

1. CTO-PCI患者術前運動試驗與術後健康狀況有關嗎？

文獻來源：Salisbury A C, Sapontis J, Saxon J T, et al. Association of Stress Test Risk Classification with Health Status after Chronic Total Occlusion Angioplasty (From the Outcomes, Patient Health Status and Efficiency in Chronic Total Occlusion Hybrid Procedures [OPEN-CTO] Study)[J]. The American Journal of Cardiology, 2017.

研究內容：研究共納入了2014年-2015年美國12個中心的449名CTO病人，入選標準包括診斷為CTO、術前進行了運動負荷試驗、成功進行了CTO-PCI並接受了完整12個月隨訪，唯一的排除標準為無法接受電話隨訪。

根據2012年美國心肌再血管化標準，負荷試驗可以將冠心病患者分為三類：低風險（心血管死亡可能性＜每年1%）、中風險（心血管死亡可能性每年1%~3%）、高風險（心血管死亡可能性＞每年3%）。如何將患者的風險歸類十分複雜，可以參看http://www.jtcvsonline.org/article/S0022-5223(12)00158-4/abstract。在本研究中將患者分為了低危組與中高危組，兩組的基線資料基本匹配。

術後健康狀況評價使用了著名的西雅圖心絞痛評分表（SAQ），分別在術前和術後1、6、12月進行電話隨訪。SAQ評分越高，患者感覺越好，100分為滿分。兩組的基線SAQ評分沒有顯著差異。隨訪結果如下：

點評：運動試驗判斷CTO-PCI必要性已經成為大多數醫生的共識，我們在這個研究中也可以觀察到所有SAQ評分隨著CTO-PCI的成功進行而大大升高，說明PCI確實可以極大緩解CTO患者的心肌缺血癥狀。

對運動試驗中高危組的CTO患者，PCI術後心絞痛頻率似乎比低危組還低。在之前的研究中也有人報道過類似的結果，提示CTO-PCI對心絞痛的改善，似乎是越高危改善越多，癥狀越嚴重改善越多，有點「相對改善」的意味。但是在生活質量、SAQ總分的改變卻沒有看到這樣的差異，又告訴了我們不管是低危組還是高危組，其實改善程度差不多。因此，不管是低危組還是高危組，PCI干預都基本同等程度地、大大地改善了患者生活質量，所以儘管是低危組也應該儘力完成CTO-PCI，生活質量改善不少於中高危人群。

大家如果仔細看過運動試驗低中高危評判標準，就可以發現這個研究是在呼籲重視患者感受對是否PCI的指導作用，因為評判標準里主要是輔助檢查結果。

另外，這只是OPEN-CTO的一個階段性成果，將來OPEN-CTO研究能再產出什麼成果我們拭目以待，尤其是目前仍存在矛盾的一個問題，CTO-PCI能否真正改善患者的遠期預後。

2. CTO與室性心律失常的關係

文獻來源：Yap S C, Sakhi R, Theuns D A, et al. Increased risk of ventricular arrhythmias in survivors of out-of-hospital cardiac arrest with chronic total coronary occlusion.[J]. Heart Rhythm, 2017.

研究內容：研究共納入1999年-2015年荷蘭單中心217名因為院外心臟驟停（OHCA）史植入ICD的病人，根據是否存在CTO分為兩組，CTO組71人（33%），無CTO組146人（67%），中位隨訪時間61個月。兩組的基線信息基本匹配。

結果顯示，CTO組ICD被激活的次數明顯高於非CTO組（log rank, P = 0.002）。如果將LVEF是否＜35%納入分析的話，發現CTO與LVEF＜35%所造成的影響相似。

但是1、3、5年的全因死亡率在CTO組與非CTO組均沒有明顯差異，而年齡＞70歲、LVEF＜35%、腎功能異常則會增加全因死亡率。

點評：CTO引起的心肌缺血有可能會在局部形成瘢痕，而這些瘢痕組織可能是室性心律失常，甚至室顫的來源。這個研究通過ICD激活的次數來判斷CTO是否會增加室性心律失常的可能，發現CTO與LVEF＜35%幾乎影響相同，而低LVEF近年來已被多次證明會增加室性心律失常發作的可能性。

但CTO並沒有增加隨訪期間的全因死亡率，儘管兩組的生存曲線已經有了分離的趨勢（見下圖）。

而之前在所有CTO患者的研究中，已經證實CTO會增加患者的全因死亡。這並不矛盾，因為本研究的患者是植入ICD的。兩相比較，也許正說明室性心律失常是CTO患者的重要死因，且未來可能通過植入ICD來預防，這一切還有待探索。CTO在常規冠脈造影中有大約30%的發現率，如此大的患者基數，如果能發現有效預防猝死的方法十分有意義。

CTO介入相關研究

1. META分析：穿越斑塊與穿越內膜下兩種策略，孰優孰劣？

文獻來源：Karatasakis A, Danek B A, Karacsonyi J, et al. Mid-term outcomes of chronic total occlusion percutaneous coronary intervention with subadventitial vs. intraplaque crossing: A systematic review and meta-analysis[J]. International Journal of Cardiology, 2018, 253: 29-34.

研究內容：該META分析納入了直接比較穿越斑塊（即真腔至真腔）與穿越外膜下(即我們通常所說的「內膜下」)兩種策略的5項研究，共2570名冠脈CTO患者。與穿越斑塊相比，穿越外膜下有著更高的J-CTO積分（2.9 ± 1.2 vs. 1.6 ± 1.2, p < 0.001），先前CTO-PCI失敗嘗試比例更高（24.5% vs. 15.7%, p < 0.001），穿越外膜下放置的支架長度更長（差值19.66 mm，95%CI 11.23~28.08 mm），兩種策略的支架內血栓沒有差異（1.7% vs. 0.8%, P = 0.18）。隨訪期間，兩種策略的心肌梗死發生率沒有差異（2.9% vs. 1.7%, P =0.10），兩組心血管死亡率也沒有差異（1.5% vs. 1.5%, P =0.95），穿越外膜下組的靶血管再血管化率更高（11.5% vs. 7.6%, P ＜ 0.001）。

點評：2017年阜外醫院宋雷教授發表了一篇研究中，應用IVUS證實大約一半的CTO病例實際應用了內膜下路徑，相比於斑塊內路徑，的確在一定程度上增加了邊支閉塞、血管損傷和圍術期心肌梗死的發生風險。本項研究是目前為止第一篇比較穿越斑塊與穿越外膜下兩種策略的薈萃分析，證實了穿越外膜下的策略基本不劣於傳統的穿越斑塊策略，只是再血管化率可能會稍高，但並不影響隨訪期間心肌梗死與心血管死亡。另外，通過亞組分析，靶血管再血管化率也只是在一些比較激進的穿越外膜下方法中，比如LAST、STAR、CART較高，而CrossBoss和反向CART這類較保守穿越外膜下方法並不會增加靶血管再血管化率，更何況選擇穿越外膜下方法的CTO患者本身J-CTO評分就較高，預示著患者的心血管預後較差。

2. 旋磨術（RA）在CTO治療中的短期與長期預後

文獻來源：Huang WC, Teng HI, Chan WL, et al. Short-term and long-term clinical outcomes of rotational atherectomy in resistant chronic total occlusion[J]. Journal of International Cardiology, 2018.

研究內容：這項來自台北榮民總院的研究納入了2011年-2014年間285例在該院成功進行了CTO-PCI的患者，其中259例沒有使用斑塊旋磨術（RA），26例在標準方法嘗試失敗後使用了RA。這裡的RA是在導絲通過CTO病變後進行的。兩組的順行逆行策略比例相同，RA組平均年齡較大（71.1 vs 66.4, P = 0.028），支架較長，J-CTO評分較高，鈣化程度較高。

1年的隨訪結果顯示，RA組MACE發生率遠低於非RA組（3.8% vs 17%，P = 0.038），但使用多因素模型校正後，這種保護作用不再顯著。遠期隨訪結果顯示，在隨訪3.2±2.1年後，兩組的MACE發生率沒有顯著差異（12.0% vs 22.3%, P = 0.232）。

點評：CTO-PCI成功能否改善患者的遠期預後雖然存在爭議，但是仍有不少研究指出成功的CTO-PCI可以獲得癥狀緩解、LVEF改善等獲益。在這個研究中對比了是否使用RA對於CTO患者預後的影響，能得到兩組預後基本相同的結果已實屬不易，因為RA組的平均年齡約大了5歲，J-CTO積分也較高，這兩個因素都是導致CTO患者預後不良的重要危險因素。另外在這個研究中，RA術的成功率可以達到89.5%，且無1例出現嚴重併發症，也證明了目前RA在CTO介入治療中的安全性。但這個研究RA組患者太少，可信度存疑，不過我們相信RA在未來嚴重鈣化CTO介入治療中應該會得到更為廣泛的應用。

3. 支架內CTO的處理方法——外膜下支架的多中心研究

文獻來源：Azzalini L, Karatasakis A, Spratt J C, et al. Subadventitial stenting around occluded stents: A bailout technique to recanalize in‐stent chronic total occlusions[J]. Catheterization and Cardiovascular Interventions.

研究內容：該研究納入了2011年-2017年間的32名使用外膜下（或者說內膜下）支架（SS）方法處理支架內CTO患者，並與97名進行了支架內支架（WSS）方法的支架內CTO患者進行比較。兩組的臨床基線基本沒有差異，SS組的病變長度全部大於20 mm（顯著長於WSS組），而且J-CTO評分較高（3.1 vs 1.9, P ＜ 0.001）。

SS組共發生了3例併發症，1例冠脈穿孔進行了保守治療，1例因冠脈穿孔植入了覆膜支架，還有1位需要手術治療。WSS組共發生了5例併發症，包括冠脈穿孔、嚴重出血和圍術期心肌梗死。

SS組有10名患者在支架植入平均148天進行了冠脈造影隨訪，其中6名患者新支架內完全通暢，1名患者支架內輕度內膜增生，3名患者支架內內膜增生需要治療（1名患者在後續治療中出現了圍術期心肌梗死）。

在2年時，SS組與WSS組的靶血管失敗率（心源性死亡 靶血管心梗 靶血管再血管化）無顯著差異（13.8% vs 19.5%, P = 0.49）。

點評：儘管這個研究僅納入了32名使用SS方法處理支架內CTO的患者，但實際上這是來自於3個大洲14個中心的數據，因為SS作為近年來出現的技術，實際應用非常少，往往作為最後的嘗試，之前僅有一些案例報道，這個研究第一次將其與傳統方法（WSS）進行了比較。

SS方法與普通CTO的解剖再入方法類似，都是利用外膜下假腔進行再血管化（見下圖）。SS需要將原有閉塞支架擠壓碎，較普通CTO的解剖再入更加困難，也有很多人擔心這種方法的安全性。因此，儘管目前已有嘗試的報道，在臨床實踐中的應用仍需十分謹慎。

在使用SS方法的患者中，確實出現了較高的圍術期併發症比例，但是兩組的2年預後卻沒有顯著差異，提示這確實可以作為支架內CTO的處理方法之一，但必須小心冠脈穿孔的發生（避免使用超高壓力的球囊）。

4. CTO患者血運重建是否完全對預後的影響

文獻來源：Goel PK, Khanna R, Pandey CM, et al. Long-term outcomes post chronic total occlusion intervention-implications of completeness of revascularization.[J] Journal of Interventional Cardiology, 2018.

研究內容：該研究共納入了2006年-2015年間連續549名CTO患者，將患者分為CTO-PCI成功組和CTO-PCI失敗組，或者分為血運重建完全組與血運重建不完全組。

這裡的CTO-PCI成功是指球囊成功擴張並在CTO處植入了支架。血運重建完全是指沒有供應10%心肌以上的冠脈存在至少70%的狹窄，而血運重建不完全是指存在供應10%心肌以上的冠脈有至少70%的狹窄。

CTO-PCI成功組與失敗組的臨床基線數據基本匹配，但失敗組的J-CTO評分明顯高於成功組（2.3 vs 1.1, P ＜ 0.001）。而血運重建完全組與不完全組的J-CTO評分並沒有顯著差異，但血運重建不完全組的多支病變率較高。

中位隨訪時間2.9年。隨訪期間CTO成功組相比CTO失敗組，無事件生存率明顯要高（83.9% vs 74.1%, P = 0.043），這些事件包括心肌梗死、再血管化治療、心絞痛和死亡。而血運重建完全組相比血運重建不完全組，無事件生存率也明顯要高（84.6% vs 77.7%, P = 0.05）。

點評：這個研究不僅比較了CTO成功與失敗對於無事件生存率的影響，還比較了CTO-PCI同時是否完全重建心肌血運對於無事件生存率的影響，最後得出結論：成功要比失敗好，血運重建越完全越好。PCI成功與否對於CTO預後的影響並不等同於是否PCI對於CTO預後的影響，因為失敗的CTO-PCI可能會帶來冠脈穿孔、夾層、血腫等副作用。目前DECISION-CTO、EURO-CTO等研究還不能確定是否進行PCI對於預後的影響，PCI是否成功對預後的影響目前也存在爭議。

另外，這個研究還認為完全血運重建對無事件生存率更好，那也就提示著在CTO-PCI的同時，處理其他病變血管也是有益的。但這個研究的終點事件設置里存在心絞痛，這也是血運重建完全組領先不完全組最多的地方。如果只計算心肌梗死、再血管化治療和死亡，則兩組的差異便不再顯著。但至少可以說明完全血運重建對CTO患者的癥狀改善更加明顯，而真正的遠期獲益仍然值得我們長期的觀察。

CTO介入案例報道

1. 案例報道：切割球囊用於處理CTO治療導致的內膜下血腫

文獻來源：Vo M N, Brilakis E S, Grantham J A. Novel use of cutting balloon to treat subintimal hematomas during chronic total occlusion interventions[J]. Catheterization and Cardiovascular Interventions, 2017.

案例一：一位78歲男性行內膜下通路的CTO-PCI治療，在LAD放置了4枚藥物洗脫支架。然而，造影發現在支架遠端出現了壓迫管腔的血腫（見下圖）。手術醫生嘗試了球囊成形術，但並不能使血腫消失。

緊接著，醫生們用2.25 × 10 mm2的Flextome切割球囊（波士頓科技）處理血腫部位（見下圖）。

再進行冠脈造影，發現先前的血腫已經消失（見下圖）。術後隨訪9個月，無不適癥狀。

案例二：一位67歲男性在造影下可見LAD近端的CTO，同時有1粗大的對角支側支循環至LAD。於是決定從對角支逆行開通LAD的CTO，從遠端纖維帽處進入內皮下並成功開通了CTO。

但是在放置完支架後，LCX的開口處出現了血腫，球囊成形術無效。

於是使用了2.5*10mm2的切割球囊進行處理，血腫消失，也未發現夾層和穿孔。隨訪1年，無不適癥狀。

點評：目前撕裂再入技術已經是得到廣泛認可的CTO-PCI策略，也正是因此，目前有些中心的CTO-PCI成功率可以接近90%。但是這種穿越內膜下的方法可能會導致冠脈壁血腫，有時候會壓迫管腔造成明顯的狹窄，這時使用單純球囊擴張或者支架來處理血腫還很有可能導致血腫的擴散。這兩例案例給我們提供了一種解決方法，使用切割球囊來將假腔中的血液釋放出來，緩解壓迫。當然這種方法球囊與動脈的比例要合適（1：1），壓力不能過大，不然有冠脈穿孔的風險。

2. 案例報道：CTO-PCI逆行導絲穿出的trap and occlude技術

文獻來源：Gasparini G L, Oreglia J A, Garbo R. The trap and occlude technique for retrograde wire externalization during chronic total occlusion revascularization[J]. Catheterization and Cardiovascular Interventions, 2017.

案例：65歲男性，RCA-CTO，在介入治療中應用了逆向技術；在逆嚮導絲通過閉塞段進入正向指引導管（7F JR SH）後，逆向Corsair微導管跟進至正向指引導管內；此時，通過正向送入2.5x15 mm球囊至指引導管（位於側孔近端），球囊打起後，固定了微導管的同時阻斷了迴流的血液，術者可以更加從容的斷開Y型接頭的連接，應用Introducer最終完成體外化。

點評：在逆行CTO技術中，體外化是非常重要的一步。目前常用的方法包括應用RG3導絲和Rendezvous技術。在使用300 cm導絲時，更多的透視時間和出血有時無法避免。而在本例中，應用所謂的trap and occlude技術可以有效的節約時間、減少射線暴露（為了透視逆嚮導絲在正向guiding里的位置）、避免過多的失血（尤其在應用更大指引導管的情況下）以及穩定整個介入系統；同時對於主動迎接策略，此項技術同樣可以應用在一些延長導管(例如guideliner)之中，但需要關注逆向微導管的外徑是否匹配。

3. 案例報道：使用斑塊旋磨術進入外膜下空間

文獻來源：Capretti G, Carlino M, Colombo A, et al. Rotational atherectomy in the subadventitial space to allow safe and successful chronic total occlusion recanalization: Pushing the limit further[J]. Catheterization and Cardiovascular Interventions, 2017.

案例：60歲男性，RCA-CTO病變較長，近端纖維帽模糊，來自LAD的側支循環良好，因此選擇了逆行策略。逆行導絲在到達CTO遠端後，經過多次外膜下空間（即通常所說的「內膜下」）的嘗試，仍然無法成功通過CTO處。於是，術者決定採用斑塊旋磨術來通過CTO病變。鑽頭通過前嚮導絲送入了外膜下空間，在斑塊旋磨術後，球囊成功擴張了CTO處，逆行CART術得以成功進行，在CTO段植入了4枚DES。術後顯示TIMI 3級血流，隨訪3個月無不適。

點評：斑塊旋磨術目前在非CTO病變中應用較多，在CTO導絲穿過病變處後也有一定應用，比如我們這期的另外一篇文章，但在未成功進入真腔時應用這可能是第一例報道。常規用法與本文報道用法的差別見下圖。

之前確實報道過在外膜下使用斑塊旋磨術的案例，但那是在反向CART已經成功進行，為植入支架做準備時才應用的，與本例前嚮導絲還未進入真腔時就使用斑塊旋磨術顯著不同。

儘管這例CTO-PCI進行得很成功，但是這種方法的危險係數較高，只能考慮作為最後手段。如果考慮使用的話，鑽頭選擇應盡量小，推進鑽頭也應盡量注意，另外也不能選擇迂曲、血管較細的病變，避免出現冠脈穿孔的風險。

4. 一種新型的內膜下策略：前向開窗再入技術（AFR）

文獻來源：Carlino M, Azzalini L, Mitomo S, et al. Antegrade fenestration and re‐entry: A new controlled subintimal technique for chronic total occlusion recanalization[J]. Catheterization and Cardiovascular Interventions.

研究內容：在前向解剖再入技術（ADR）的基礎上，作者稍加改進，開發出了前向開窗再入技術（AFR）。操作流程如下圖：

第一步：使導絲進入內膜下併到達遠端纖維帽。

第二步：將微導管撤掉，在內膜下置入第二根導絲，保證兩根導絲距離足夠近。

第三步：沿著第一根導絲置入與動脈1：1的球囊到遠端纖維帽。

第四步：小心地打開球囊，與動脈比例不要超過1。

第五步：在球囊收縮、開窗尚未閉合時，快速使用第二根導絲穿越開窗進入真腔。

作者進行了6例嘗試，均獲得了成功。

點評：這種AFR策略有點像CART策略，只不過球囊是正向通過的，對斑塊的要求會高一些，另外可能對操作速度的要求會高一些。AFR策略使用了導管室常用的器械，而不需要使用CrossBoss/Stingray設備，大大降低了開展成本，有利於在較小的中心開展。另外由於這種方法並不破壞血管壁本身的結構，即使失敗也有辦法補救。球囊直徑的選擇既不能大也不能小，過大會導致穿孔，而過小無法有效地「開窗」。總之，對於沒有裝備CrossBoss/Stingray設備的中心來說，可以進行嘗試，可以作為前向策略中的一種新的選擇，但相比導絲升級和平行導絲技術，需要更加豐富的CTO介入經驗、對於解剖的精確理解以及併發症的預防和控制。