錐體束受損，但巴氏征陰性，如何解釋？

Babinski 征（巴氏征）是神經科最重要的體征之一，神經科醫生臨床工作中每天都要與之接觸，對它再熟悉不過，但實際上並不是每位神經科醫生都了解 Babinski 征，而如何正確地檢查和判斷 Babinski 征的結果也頗具學問，今天我們一起聊聊有關 Babinski 征的那些事兒。

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Babinski 征的發現過程

早在 16 世紀初葉文藝復興時期義大利著名畫家拉斐爾在其油畫《聖母子與聖徒》中就描繪了嬰兒身上的巴彬斯基征（圖 1），但當時醫學界對這一體征還一無所知。

圖 1 拉斐爾的油畫《聖母子與聖徒》，當聖母將手置於聖子足底外側時，聖子的踇趾上翹

1896 年 2 月在巴黎生物協會的學術會議上，時任 La Pitié 醫院神經科主任的 Joseph Babinski （圖 2）報告了他的臨床觀察研究：

健康人、偏癱幾天和偏癱幾個月後的病人對足底刺激的反應不同；健康人足底刺激後踇趾跖屈，而偏癱病人偏癱側足底刺激後踇趾背伸，藉此可以區分器質性疾病和癔病的患者。

圖 2 Joseph Babinski

通過這篇只有 28 行的論文，Babinski 確立了足底刺激後踇趾背伸和錐體束功能障礙之間的關係，他將這種足底皮膚伸肌反射稱為「踇趾現象（toe phenomenon）」。

1898 年 Babinski 又對此進行了補充：「病人踇趾的反應取決於足底受刺激的區域，刺激足底外側時踇趾背伸反應最明顯，出現這種體征即可排除癔病」。

5 年後 Babinski 再次對該體征進行了補充：「刺激足底後踇趾背伸伴其餘足趾外展」。此後 10 年內全世界發表了 30 余篇學術論文證實了 Babinski 的發現，該體征也被命名為「Babinski 征」。

除了經典的足底刺激方法，全世界的神經病學家又陸續提出 30 多種刺激不同部位引出 Babinski 征的手法，這些稱為 Babinski 征的等位征。

其中比較著名的有 Chaddock 征（自後向前輕劃足背外下緣）、Oppenheim 征（拇指和示指沿脛骨前緣用力自上而下推移）、Gordon 征（用力擠壓腓腸肌下段）（圖 3）。

1966 年還發現冷刺激足底也可有效地引出 Babinski 征。和 Babinski 征一樣，這些等位征陽性也提示錐體束損害。

圖 3 Babinski 征及常見等位征的刺激部位，紅箭頭 Babinski 征，藍箭頭 Chaddock 征，綠箭頭 Oppenheimer 征，黑箭頭 Gordon 征

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Babinski 征的 8 個要點

檢查方法

（1）受檢者平卧床上，暴露整條腿；

（2）告知受檢者你將要劃其足底，囑受檢者儘可能放鬆下肢肌肉，可通過與患者交談分散其注意力；

（3）檢查者用一隻手抓住受檢者的踝部固定足或將其抬高，另一隻手用竹籤或其他鈍物劃其足底；

（4）檢查時自足跟沿足底外側緣緩慢向前劃至小趾跟部再轉向足底內側。剛開始時力道可以較小，如果結果陰性可以增加力道。

生理學基礎

正常人用力劃足底會引出下肢「屈曲協同」反應，這是肌肉的自發性收縮，可使下肢回縮以離開傷害性刺激。Babinski 徵實際上是一個多突觸淺反射，反射弧是由脛神經中的傳入和傳出纖維，以及脊髓 L4~5 到 S1~2 節段組成。

在新生兒可以見到完整的下肢屈曲協同動作，闊筋膜張肌收縮屈髖，大腿後側肌群收縮屈膝，脛前肌收縮屈踝，踇長伸肌收縮使踇趾背伸。

隨著神經系統的發育，1 歲時上運動神經元通過錐體束對屈曲協同反射，尤其是踇長伸肌成分的下行抑制作用日漸完善，踇趾伸展被局部的皮膚踇趾屈曲反射（類似於腹壁反射）所代替，導致足底受刺激時踇趾跖屈。

因此，在健康成年人，當足底受到足量刺激時，儘管仍可見屈曲協同動作的其他成分（屈髖屈膝屈踝），但嬰兒期出現的踇趾背伸為踇趾跖屈所替代。

上運動神經元功能障礙的病人皮膚踇趾屈曲反射降低（類似於上運動神經元病變導致腹壁反射降低），對踇長伸肌激活的抑制作用被釋放。

因此，當足底受到足量刺激時，與下肢屈曲協同反應的其他成分（屈髖屈膝屈踝）同步出現的是踇趾背伸，這就是陽性的 Babinski 征。

Babinski 征陽性的情況

Babinski 征陽性通常提示錐體束病變，除此外，還可見於嬰兒（1 歲以下）、深睡眠、昏迷、全身麻醉、癲癇發作後狀態、電休克治療後、低血糖，以及酒精中毒等。

由於上運動神經元病變時 Babinski 征很少單獨出現，所以應結合肌張力增高、腱反射亢進和肌無力等其他 UMN 損害的體征綜合判斷。

但當錐體束損害合併下運動神經元損害時，肌張力可降低，腱反射也可消失，Babinski 征也可不明顯，如肌萎縮側索硬化、維生素 B12 缺乏和脊髓小腦性共濟失調 3 型等。

結果的判定標準

Babinski 征的正常反應是屈髖屈膝屈踝，所有足趾跖屈；而陽性反應為屈髖屈膝屈踝，但踇趾背伸伴其餘各趾呈扇形散開（圖 4）。

圖 4 Babinski 征正常反應（左圖）和陽性反應（右圖）

在判定 Babinski 征的結果時，應牢記以下 3 點：

（1）踇趾上翹必須是由踇長伸肌收縮引起時才是病理性的；

（2）踇長伸肌收縮只有與其他屈曲協同反射活動同步發生時才是病理性；

（3）真正陽性的 Babinski 征應具有重複性。

Babinksi 征陽性的類型

（1）真 Babinski 征：包含伸性跖反射的所有成分，屈髖屈膝屈踝，踇趾背伸伴其餘各趾呈扇形散開；

（2）最小 Babinski 征：僅有闊筋膜張肌和大腿後側肌群收縮，可通過觸診大腿證實；

（3）自發 Babinski 征：錐體束廣泛損害時，被動屈髖屈膝，或者被動伸膝，即可引出陽性 Babinski 征；

（4）交叉/雙 Babinski 征：雙側大腦或脊髓病變時，刺激一側足底時可引出雙側 Babinski 陽性反應；

（5）強直 Babinski 征：表現為足趾伸肌緩慢、長時間的收縮，見於額葉和錐體外系同時受累的病人；

（6）亢進的 Babinski 征：表現為屈肌或伸肌痙攣，屈肌痙攣見於脊髓上或脊髓水平雙側 UMN 病變，伸肌痙攣見於雙側皮質脊髓束病變而後柱功能保留的病人。

類 Babinski 征

（1）假 Babinski 征：手足徐動症或舞蹈病患者，由於肌張力障礙可引起足趾背伸；

（2）反跖反射：足趾的短屈肌癱瘓，或屈肌肌腱被切斷，即使無上運動神經元損害也會出現伸性跖反射；

（3）回縮反應：敏感的病人，或者足底感覺過敏的病人，劃其足底時病人可能由於無法忍受而主動縮足，出現足趾的背伸，此時可一隻手按住踝部，用更輕柔的力道進行檢查。

Babinski 徵結果判斷的幾種特殊情況

（1）病人足底皮膚過厚無法感知足底刺激，脛神經損害或其他周圍神經病導致 S1 皮節區感覺缺失由於反射弧的傳入通路受損可導致跖反射消失；

（2）錐體束雖損害但未累及支配屈肌的纖維時 Babinski 陰性；

（3）下運動神經元病變導致足趾伸肌完全癱瘓時，即使存在上運動神經元損害也觀察不到踇趾背伸，此時如果通過觸診確定闊筋膜張肌收縮可認為 Babinski 征陽性；

（4）關節畸形，如高弓足，或者踇外翻致踇趾無法運動，此時可通過觀察其餘足趾的運動來判定；

（5）急性脊髓休克時由於介導屈肌協同反射的通路受到抑制，刺激足底時踇趾可無反應。

你不知道的其他 Babinski 征

除了經典的 Babinski 征以外，Babinski 還發現了另外 5 種體征，這些體征也被稱為 Babinski 征，但遠不及經典 Babinski 征出名：

（1）Babinski 征（坐骨神經痛/癔病）：坐骨神經痛跟腱反射減弱或消失，這是癔病和坐骨神經痛的區別。

（2）Babinski 征（偏癱）：偏癱病人張口或吹口哨時健側頸闊肌收縮比患側更加明顯。

圖 5 病人咬緊牙關時健側（右側）頸闊肌收縮比患側（左側）更明顯

（3）Babinski 征（偏癱），又稱大腿軀幹試驗（trunk-thigh test）：偏癱病人雙臂交叉於胸前平卧，當病人試圖坐起時，偏癱側屈髖，足跟離地，而健側下肢不動。

圖 6 大腿軀幹試驗：病人雙臂交叉於胸前平卧，試圖坐起時，偏癱側屈髖，足跟離地

（4）Babinski 征（器質性癱瘓/癔病），又稱旋前征（Pronation sign）：囑病人閉眼，當癱瘓前臂置於旋後位時，會自行變成旋前位，見於器質性癱瘓。

圖 7 旋前征，閉眼雙上肢平舉，雙手置於旋後位，輕癱的右手變成旋前位

（5）Babinski 征（面肌痙攣），又稱 Babinski-2 征：面肌痙攣病人閉眼時可以看到眉毛反常抬高。

圖 8 右側面肌痙攣的病人，A. 面肌痙攣發作間歇期，右側眉毛稍抬高；B. Babinski-2 征，面肌痙攣發作時右側額肌和眼輪匝肌同時收縮，同側眉毛明顯上抬，同時眼睛閉合

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結束語

Babinski 徵發現至今已經有 120 多年，儘管曾遭到一些爭論，也出現了眾多的等位征，但即使在醫學快速發展的今天，Babinski 征仍然是錐體束損害最準確、可靠的體征。謹以本文向 Babinski 這位一個多世紀以前的偉大的神經病學家致敬。

作者：福建醫科大學附屬協和醫院神經內科 鄒漳鈺

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