【轉載】腹腔鏡與開腹術治療直腸癌 孰優孰劣？

腹腔鏡與開腹術治療直腸癌 孰優孰劣？2015-05-18 16:30來源：丁香園作者：drunk字體大小|結直腸癌是全世界第三大常見的癌症，每年新出現將近140萬結直腸癌病人，69.4萬結直腸病人死亡。與半個世紀之前相比，在經選患者中施行直腸全系膜切除術聯合新輔助治療將會降低局部複發率（盆腔或會陰區）至10％以下、提高無癌生存率至70％ 以上。由於良好的短期預後如疼痛輕、失血量少和恢復時間短，腹腔鏡手術近年已逐步取代開放性手術。但是，現今尚缺乏來自大型、隨機臨床試驗的關於腹腔鏡直腸全系膜切除術術後生存率並非劣於開放性手術術後生存率的證據。來自阿姆斯特丹大學醫學中心的Bonjer醫學博士等對腹腔鏡和開放性手術治療直腸癌（COLOR）II期隨機試驗的結果進行了報道，最終表明腹腔鏡直腸全系膜切除術非劣於開放性手術。文章最近發表在NEJM上。非劣性、開放性COLORII期臨床試驗包含了8個國家的30所醫學中心。納入對象的標準是距離痔環15cm之內、無遠處轉移的孤立直腸腺癌病人，期限為2004年1月到2010年3月。剔除標準如T3或T4期腫瘤和經CT/MRI確定累及骨盆內筋膜2mm的病人—因為這些較大的腫瘤腹腔鏡較難完全切除，隨後可能導致較高的局部複發率。納入的病人按照2:1施行腹腔鏡或者開放性手術。首要觀察終點為術後3年的局部複發率；次要觀察終點為無病生存率和總體生存率。隨訪的最低要求是術後5年每年要接受臨床檢查。術後3年施行盆腔CT或MRI以及肝臟和胸部影像學。使用乘積極限法對兩組的各個終點進行比較。所有分析均進行意向性治療偏倚分析。當兩組局部複發率差值的單側95％ 可信區間（相當於雙側90％CI上限）拒絕絕對差值5％或更高時，就說明腹腔鏡手術非劣於開放性手術；對於生存率，計算出雙側95％CI。該臨床試驗最終納入了1044名受試對象，其中699名為腹腔鏡手術組、另外345名為開放手術組。兩組對象的臨床特點和接受新輔助化放療的比例相似。術後3年，兩組的局部複發率都是5.0％（31名為腹腔鏡、15名為開放性）；其90% CI的上限值為2.6％ 低於劣性限值（5％）。意向性治療分析顯示，高位直腸癌術後3年複發率腹腔鏡組比開放性組高0.6％；中位直腸癌術後3年複發率前者比後者高4.1％；低位直腸癌術後3年複發率後者比前者高7.3％。由此可見，對於低位直腸癌（距離痔環＜5cm）的病人來說，腹腔鏡切除比開放性手術具有更低的局部複發率和更低的環形切緣陰性率（這可能是因為腹腔鏡可通過腔鏡看到低位骨盆更為明亮而又擴大的視野所致）。腹腔鏡組和開放性手術組的無病生存率分別為74.8％、70.8％（差值為4.0％、95％CI為1.9到9.9）；總體生存率分別為86.7％、83.6％（差值為3.1％、95％CI為1. 6到7.8）。這些數據表明使用腹腔鏡引起更低的創傷可能與腫瘤低複發相關。此項大型臨床試驗最終得出，腹腔鏡下直腸全系膜切除術的長期（3年）局部複發率、無病生存率和總體生存率與開放性手術相仿，無統計學差異。
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