2017 SEOM妊娠滋養細胞疾病臨床管理指南

2017年11月，Clin Transl Oncol雜誌刊登了由西班牙醫學腫瘤學會（SEOM）發布的2017版妊娠滋養細胞疾病臨床管理指南。該指南從妊娠滋養細胞疾病最新的病理學、分子生物學、診斷、分期與危險程度分層、治療、隨訪、避孕和生育力保留等多個維度闡述了妊娠滋養細胞疾病的臨床管理規範。摘要：妊娠滋養細胞疾病是一種罕見但可治癒的疾病。最近有關妊娠滋養細胞疾病的新進展主要集中在疾病診斷和分子生物學方面，對疾病的分期和診治方面有了較好的改善。本指南旨在基於循證醫學證據推薦建議指導妊娠滋養細胞疾病的管理。關鍵詞：妊娠滋養細胞疾病；妊娠滋養細胞腫瘤；化療前言妊娠滋養細胞疾病（GTD）包括一系列非正常受精後由胎盤滋養細胞（組織）發育、分化異常而來的疾病，分為葡萄胎妊娠和非葡萄胎妊娠，有良性和惡性之分。完全性葡萄胎（CHM）和部分性葡萄胎（PHM）為具有良性行為的妊娠滋養細胞疾病。惡性的妊娠滋養細胞疾病又被稱作妊娠滋養細胞腫瘤（GTN）。妊娠滋養細胞腫瘤根據組織學特徵又分為四個亞型：侵蝕性葡萄胎（IM）、絨毛膜癌（CC）、上皮樣滋養細胞腫瘤（ETT）和胎盤部位滋養細胞腫瘤（PSTT）。在西班牙，大多數（約80%）妊娠滋養細胞疾病為良性的葡萄胎，15%為侵蝕性葡萄胎，絨毛膜癌約佔5%。接近50%的妊娠滋養細胞腫瘤來源於葡萄胎妊娠，25%來源於自然流產，剩餘的25%繼發於正常足月妊娠後。完全性葡萄胎約有15%-20%惡變為妊娠滋養細胞腫瘤，部分性葡萄胎中約有5%發生惡變。非葡萄胎妊娠惡變為妊娠滋養細胞腫瘤的發生率約為2-7/100000。目前已知導致良性妊娠滋養細胞疾病惡變為妊娠滋養細胞腫瘤的最主要因素為母體年齡（＞40歲），其次為前次妊娠為葡萄胎妊娠或絨毛膜癌。既往流產史或引產史和母體血型為A或AB型與良性妊娠滋養細胞疾病發生惡變之間的相關性較弱。一、病理特徵所有妊娠滋養細胞疾病的組織學來源均為胎盤，根據其組織中含有絨毛和絨毛外滋養細胞（間質）進行組織學分類。（一）完全性和部分性葡萄胎葡萄胎起源於絨毛滋養細胞。孕早期完全性葡萄胎的鏡下病理學表現主要為彌散的滋養細胞過度增生所致的葡萄樣結構改變，常混有血塊蛻膜碎片。相反，部分性葡萄胎孕早期鏡下主要表現則為局限性滋養細胞增生，絨毛大小及其水腫程度明顯不一致，絨毛間質內可見滋養細胞包涵體。部分性葡萄胎擁有父母雙方的染色體，所以會表達父源印跡、母源表達的印跡基因p57KIP2，而完全性葡萄胎缺乏母源染色體，所以不表達p57KIP2，故可通過檢測母源基因細胞滋養細胞的核免疫組化p57KIP2的表達與否來鑒別完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。另外，也可以通過原位雜交或流式細胞技術的DNA倍體分析來鑒別部分性葡萄胎、完全性葡萄胎和非葡萄胎妊娠的水腫型流產。完全性葡萄胎染色體核型為二倍體，部分性葡萄胎為三倍體。侵蝕性葡萄胎則為大多數葡萄胎或極少數葡萄胎惡變後的一種惡性妊娠滋養細胞疾病，鏡下病理表現主要為水泡狀組織侵入子宮肌層，有絨毛結構及異型性滋養細胞增生，主要臨床表現為清宮術後血液中檢測到的持續升高的人絨毛膜促性腺激素（HCG）。遺憾的是，目前尚無病理組織學特徵來預測哪些葡萄胎患者會發展為持續性妊娠滋養細胞疾病或妊娠滋養細胞腫瘤，所以要求所有的葡萄胎患者清宮術後均嚴密監測HCG數值的動態變化。值得注意是，可以通過鏡下病理觀察存在絨毛組織與否來鑒別侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌。（二）絨毛膜癌絨毛膜癌是一種高度惡性的妊娠滋養細胞腫瘤，腫瘤組織由大片具有雙向形態分化的明顯非典型性的滋養細胞組成，腫瘤中缺乏絨毛結構。大體病理標本可見肌壁的出血、界限清晰的結節樣腫物。鏡下可見合體滋養細胞及中間型滋養細胞HCG、HPL（人胎盤催乳激素）免疫組化染色陽性。顯著的出血及壞死是其特徵性表現。大約25%絨毛膜癌繼發於流產或輸卵管妊娠，25%與足月產或早產有關，剩下50%的病例繼發於葡萄胎。胎盤內絨癌是妊娠性絨癌的一種亞型，十分罕見，指腫瘤僅發生在胎盤內，而沒有母體或嬰兒轉移。由於胎盤組織的病理送檢率較低，所以胎盤內絨毛膜癌的實際發病率並不為人所知。胎盤內絨癌最初定義為胎盤原位癌，但是隨著報道的逐漸增多，發現很多胎盤內絨癌在診斷時就伴有遠處轉移。（三）胎盤部位滋養細胞腫瘤/上皮性滋養細胞腫瘤胎盤部位滋養細胞腫瘤起源於胎盤部位，腫瘤大多呈灰褐色或黃色，質軟，切面多見出血和壞死。鏡下背景中可見廣泛纖維蛋白樣物質沉澱，腫瘤細胞主要由中間型滋養細胞組成。腫瘤細胞可從周邊向管腔方向浸潤血管壁，最終代替血管壁。胎盤部位滋養細胞腫瘤患者血清HCG濃度低於絨毛膜癌，HPL免疫組化顯示呈強陽性。上皮樣滋養細胞腫瘤則是胎盤部位滋養細胞腫瘤的一種罕見變異類型，和胎盤部位滋養細胞腫瘤有類似的臨床生物學行為，但其細胞漿嗜酸到透明。二、分子生物學大約有80%完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體（46，XX），是由一個細胞核缺如或失活的空卵與一個單倍體精子受精，經自身複製為二倍體。大約有20%完全性葡萄胎的染色體核型為46，XX或46，XY，是由一個空卵分別和兩個單倍體精子同時受精所致。儘管完全性葡萄胎的染色體基因為父系，但其線粒體DNA仍為母系來源。部分性葡萄胎的染色體核型大多為三倍體，最常見的核型為69，XXX，69，XXY，或69，XYY，是由一個看似正常的單倍體卵子和兩個單倍體精子受精或由一條看似正常的單倍體卵子和一個減數分裂缺陷的雙倍體精子受精而成。許多病例報道將部分性葡萄胎誤診為完全性葡萄胎、水腫型流產或雙胎妊娠。細胞遺傳學的研究證實在胎盤部位妊娠滋養細胞腫瘤中，二倍體的比例多於非整倍體，且多繼發於非葡萄胎妊娠。三、診斷當患者表現出一系列與葡萄胎妊娠相關的癥狀和體征諸如妊娠劇吐、甲亢、子癇前期-子癇、明顯增大的子宮、呼吸窘迫時，可以不依靠盆腔彩色多普勒超聲而直接作出臨床診斷。完全性葡萄胎和部分性葡萄胎患者最初表現多為停經後不規則陰道出血。妊娠滋養細胞腫瘤的臨床表現則存在較大的異質性，主要取決於前次妊娠的情況、疾病的嚴重程度和組織學類型。（一）HCG水平的測定葡萄胎患者清宮後出現HCG水平升高通常是繼發妊娠滋養細胞腫瘤的最初證據表現。人絨毛膜促性腺激素是由滋養細胞組織產生的一種異質性糖蛋白分子，由α和β二聚體的糖蛋白組成的。α亞基與垂體分泌的LH（黃體生成素）和TSH（促甲狀腺激素）等基本相似，故相互間能發生交叉反應，而β亞基的結構各不相似。近年來隨著實驗室檢查技術的改進，測量的敏感性亦隨之上升。在正常妊娠早期，不同類型的HCG亞基交互產生作用且呈現高糖基化水平。然而在妊娠滋養細胞疾病患者血清中，HCG可以以遊離的β亞基形式、缺刻遊離的β亞基形式、C-末端肽、β核心或高糖基化形式存在。在少數無妊娠、無妊娠滋養細胞疾病史的婦女血清中可以測到持續低水平的HCG，易被誤診為妊娠滋養細胞腫瘤而接受治療，這種現象稱為假陽性HCG，又稱為錯覺HCG或錯覺絨癌綜合征。它是一種存在於血清中的干擾HCG免疫測定的物質，主要是由於模擬HCG結構的蛋白水解酶和能與動物抗體結合的嗜異染抗體。但是嗜異染抗體是大分子糖蛋白IgG，不能以具有干擾性的原形形式從尿液中排泄，因而可以進行尿液檢測來鑒別假陽性HCG。侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌多表現為血清高水平的HCG，而胎盤部位滋養細胞腫瘤和上皮樣滋養細胞腫瘤患者血清中HCG的水平則較低。（二）超聲檢查對於所有可疑患有妊娠滋養細胞疾病的患者均應行盆腔彩色多普勒超聲以明確是否合併正常妊娠、測量子宮的大小/體積、病灶在盆腔的波及範圍以及血流情況。既往的病史結合β-HCG水平和盆腔B超的檢查結果對疾病的正確診斷非常重要。不過，超聲檢查有時候也存在一定的假陽性和假陰性，組織病理的診斷才是最終診斷的金標準。對於宮腔排出的任何非活胎妊娠組織均應行病理學檢查，而不是依據超聲提示做出診斷。四、分期對於擬診為妊娠滋養細胞腫瘤的患者，應對其疾病嚴重程度進行評估。需要進行的血清學實驗室檢查包括肝腎功能、外周血細胞計數、HCG基線水平。應使用窺陰器窺開陰道以鑒別是否存在陰道轉移病灶。所有患者均應行胸部影像學檢查。當胸部正位片可見肺部轉移病灶時，應行胸部CT以排除或確診微小的轉移灶。對於確診存在肺部轉移病灶的患者應行顱腦核磁檢查以排除或確診腦部轉移病灶。對於懷疑繼發於非葡萄胎妊娠後的絨癌或其他類型的妊娠滋養細胞腫瘤患者時，需要進行的影像學檢查包括胸腹部CT，腦部和盆腔的MRI以及盆腔彩色多普勒超聲，對於行外科手術治療後複發的患者可以考慮行PET/CT檢查。五、危險分層在明確診斷的基礎上，根據患者既往病史及相關檢查結果作出正確的臨床分期，根據預後評分將患者評定為低危或高危組，來決定採用單藥方案或多葯聯合化療方案。對於評分結果介於0-6分之間的患者，採用單葯化療方案即可，對於評分結果介於4-6分之間或進一步評估存在單葯化療失敗的附加因素時應採用多葯聯合化療。盆腔超聲測量子宮血流信號中的搏動指數（PI）可以預測MTX（甲氨蝶呤）單葯化療的耐藥性。儘管尚未達成共識，妊娠滋養細胞腫瘤患者化療後的HCG下降趨勢線圖亦可作為判別化療失敗與否的指標之一。目前由國際婦產科聯盟（FIGO）和世界衛生組織（WHO）制定的解剖學分期和修訂後的預後評分系統是目前使用最為廣泛的評價系統。對於擬診為胎盤部位滋養細胞腫瘤或上皮樣滋養細胞腫瘤的患者，尚不適合採用WHO系統對其預後進行評分，主要與這兩類亞型的特殊生物學行為和較少分泌HCG有關，但可以用FIGO解剖學分期系統對其進行分期。表1 妊娠滋養細胞疾病FIGO解剖學分期I期病變局限於子宮II期病變擴散,但仍局限於生殖器官(附件、陰道、闊韌帶)II期病變轉移至肺,有或無生殖系統病變Ⅳ期所有其他轉移表2 FIGO/WHO 改良的妊娠滋養細胞腫瘤預後評分系統

六、治療對於擬診為葡萄胎的患者，最主要的治療措施為超聲引導下的吸刮術。不推薦常規進行醫療干預下的引產術或子宮切除術，因為這會增加葡萄胎妊娠後繼發妊娠滋養細胞腫瘤的發生風險。對於估計孕周大於16周的葡萄胎患者應在有豐富經驗的上級醫院進行清宮，因為較大孕周的葡萄胎清宮可能會增加滋養細胞組織栓塞肺動脈的風險。（一）妊娠滋養細胞疾病開始化療的標準：☆清宮術後HCG數值不下降或呈現上升趨勢☆或組織學證據提示為絨毛膜癌☆或存在腦、肝、胃腸道等部位的轉移病灶☆或肺部轉移灶＞2cm☆或清宮術後4周血HCG水平≥20000IU/L（有子宮穿孔的風險）☆或出現大量陰道出血或腹腔內或胃腸道出血（二）低危型疾病大多數妊娠滋養細胞腫瘤屬於低危型（FIGO解剖學分期為I期或評分在0-6分之間）。對於FIGO I期的患者，超聲引導下的二次清宮術是否會降低化療的風險尚存在爭議。對於無生育要求的圍絕經期婦女，可以通過切除子宮縮短化療周期，從而減輕化療所帶來的毒副作用。對於FIGO分期為IV期的患者，化療後局部病灶的大小並不能預測疾病複發的風險，所以並不建議常規外科手術切除局部病灶。最常用的的化療方案為MTX±FA和放線菌素D，但目前對最佳單葯化療藥物的選擇並未達成共識。一些回顧性和非隨機對照試驗通過對不同劑量、方案和標準患者的選擇研究發現，單葯化療總體上可以獲得50-90%的完全緩解率。一項三期臨床試驗的研究結果發現，低危型滋養細胞腫瘤患者使用兩周放線菌素D方案的完全緩解情況顯著優於每周MTX方案。對於一線化療方案治療失敗的患者，可以採用二線化療方案對其進行挽救治療，必要時還可以採用三線治療方案。無論是否對初始的治療方案敏感與否，幾乎所有低危型妊娠滋養細胞腫瘤患者均可治癒。考慮到甲氨蝶呤的毒副作用，MTX FA8日「解救」化療方案更受臨床醫生的青睞。低危型妊娠滋養細胞腫瘤患者在HCG降至正常水平之後應繼續給予6周的化療。原發耐葯指低危型妊娠滋養細胞腫瘤患者採用單葯化療後HCG數值持續2次不下降或上升，約有10-30%的低危型妊娠滋養細胞腫瘤患者會發生此種情況。對於處於持續低平台期HCG的患者，必須排除「錯覺HCG綜合征」。二線單葯化療方案藥物的選擇必須是以前未使用過的藥物。如果患者採用放線菌素D一線化療失敗後，二線藥物應選用MTX±FA。評分較高（5-6分）患者發生耐葯的風險顯著高於預後評分較低的患者，對於此類患者採用多葯聯合化療是更好的選擇。對於存在耐葯或複發的患者，應越過二線用藥直接採用多葯聯合化療方案（詳見高危疾病治療部分）。對於對初始多葯聯合化療無效的患者，應更換用藥方案或行外科手術治療。（三）高危型疾病對於FIGO預後評分≥6分的高危型妊娠滋養細胞腫瘤患者，其發生耐葯的風險更高，建議進行多葯聯合化療。常用聯合化療用藥方案包括：甲氨蝶呤 二氫葉酸 放線菌素D（MFA方案）；甲氨蝶呤 放線菌素D 環磷醯胺 多柔比星 米爾法蘭 羥基脲 長春新鹼（CHAMOCA方案）；甲氨蝶呤 放線菌素D 環磷醯胺（MAC方案）；依託泊苷 甲氨蝶呤 放線菌素D（EMA方案）以及FAV（5-氟尿嘧啶 放線菌素D 長春新鹼）方案。EMA/CO方案（依託泊苷 甲氨蝶呤 放線菌素D 環磷醯胺 長春新鹼）是目前應用最為廣泛的一線聯合化療方案，因為其短期效果的可預測性及短期毒副作用的可控性，儘管目前尚缺乏EMA/CO方案與其他聯合用藥方案諸如MAC方案或FAV方案之間的隨機對照試驗的對比研究。CHAMOCA方案不推薦作為常規方案用於妊娠滋養細胞腫瘤，因為其有效性不如MAC方案，且毒副作用較MAC方案更為嚴重。一般患者在血HCG降至正常水平後應繼續鞏固6周的化療，對於存在不良預後特徵的患者諸如存在肝或腦轉移者應在血HCG降至正常水平後繼續鞏固8周的化療。對於FIGO預後評分＞13分者，其預後往往很差，此類患者的高死亡率不僅與耐葯相關，而且與早期嚴重的併發症諸如轉移灶出血、感染、多系統的器官衰竭或腫瘤溶解綜合征有關。在專業的上級醫院或中心對該類疾病進行及時、恰當的治療可以有效降低此類高風險人群初始化療所致的死亡風險。有研究發現，在開始EMA-CO方案化療前給予此類高風險患者1-2個周期的低劑量EP（依託泊苷 100mg/m2 順鉑20mg/m2，每周第1、2天重複給葯）方案治療可以將此類患者的死亡率從11/140（7.2%）降至1/140（0.7%）。（四）耐葯或複發性疾病大約有20-25%高危型的轉移性妊娠滋養細胞腫瘤患者在行化療後會出現疾病狀態持續、進展或複發。然而隨著目前解救方案的出現，仍有超過75%的高危型患者可能達到臨床治癒。對於疾病複發或病程進展的患者應考慮到改用鉑類藥物化療或手術切除治療。子宮切除和局部轉移病灶切除（諸如肺葉切除、顱腦病灶切除、肝結節切除術等）在化療耐葯患者的管理中起著不可替代的作用。局部病灶切除術對僅存在局部孤立性轉移灶的患者受益最大。有研究發現，化療耐葯患者中有約39%的患者可行局部病灶外科切除術，術後隨訪的長期生存率達82%。如果不能做到完整的病灶切除或切除術後β-HCG數值不能降到正常水平，則需要再次更換新的化療方案進行治療，推薦的有效藥物包括順鉑、紫杉醇、吉西他濱、卡培他濱。最常使用的方案為EMA-EP方案（依託泊苷 甲氨蝶呤 放線菌素D和依託泊苷 順鉑每周與每周交替使用），耐葯患者對此種化療方案的有效反應率為75-80%。有醫學證據表明TE/TP方案（紫杉醇 依託泊苷與紫杉醇 順鉑每隔2周交替使用1次）的有效性和EMA-EP方案相同，且毒副作用更弱。其他有關耐葯後手術切除不理想後替換的化療方案包括ACE方案（放線菌素D 順鉑 依託泊苷）、VIP方案（依託泊苷 異環磷醯胺 順鉑）、BEP方案（博來黴素 依託泊苷 順鉑）、ICE方案（大劑量異環磷醯胺 卡鉑 依託泊苷）等，但目前尚未見到相關方案對預後結局影響的臨床數據。目前尚缺乏有關大劑量藥物化療（以卡鉑和依託泊苷為基礎）聯合腹膜幹細胞治療耐葯型滋養細胞腫瘤的臨床經驗。對於選擇性血管造影栓塞治療無效的妊娠滋養細胞腫瘤患者，應積極採用姑息性手術治療止血以防發生致命性的大出血。（五）胎盤部位滋養細胞腫瘤（PSTT）和上皮樣滋養細胞腫瘤（ETT）胎盤部位滋養細胞腫瘤治療的首選方案為手術治療。對於已診斷的胎盤部位滋養細胞腫瘤I期患者，若其距最後一次妊娠時間在4年內，推薦行全子宮切除術加盆腔淋巴結取樣。局部肉眼可見的包塊也應在術中一併切除掉。對於合併有病灶轉移的PSTT，還應在術後聯合化療。推薦在HCG數值降至正常水平後連續應用8周的EMA-EP方案。上皮樣滋養細胞腫瘤比胎盤部位滋養細胞腫瘤的惡性程度更高，但二者的治療方案和原則相同。表3 妊娠滋養細胞疾病的化療方案低危型優選方案☆甲氨蝶呤 50mg/m2肌內注射，每隔48小時重複1次，共給夠4次劑量a☆四氫葉酸 口服15mg，在每次肌內注射完甲氨蝶呤30小時後a包含甲氨蝶呤的替代方案☆甲氨蝶呤 30-50mg/m2肌內注射，每周1次☆氨蝶呤 0.3-0.5mg/kg 靜滴或肌注，每日1次共5天，每隔2周1次（每次最大劑量為25mg）☆甲氨蝶呤 200mg/m2靜滴最短不少於12小時滴完後用甲氨蝶呤 100mg/m2靜滴最短不少於30分鐘；開始使用甲氨蝶呤治療後的24h後開始口服或肌內注射四氫葉酸15mg，每隔12小時一次，共6次劑量包含放線菌素D的替代方案☆放線菌素D 10-12ug/kg 靜推，每日1次共5日☆放線菌素D 1.25mg/m2 靜推，每隔2周1次高危型優選方案——EMA-CO方案☆第1日 依託泊苷 100mg/m2靜脈滴注，放線菌素D 0.5mg靜脈注射，甲氨蝶呤100 mg/m2靜脈注射-甲氨蝶呤200mg/m2靜脈滴注12小時☆第2日 依託泊苷 100mg/m2靜脈滴注，放線菌素D 0.5mg靜脈注射，四氫葉酸15mg，肌內注射，從靜脈注射甲氨蝶呤開始算起24小時給葯，每12小時1次，共4次☆第8日 長春新鹼0.8mg/m2（最大劑量為2mg） 環磷醯胺 600mg/m2，靜脈注射其他方案——EP/EMA方案☆第1日 依託泊苷 100mg/m2靜脈滴注，放線菌素D 0.5mg靜脈注射，甲氨蝶呤100 mg/m2靜脈注射-甲氨蝶呤200mg/m2靜脈滴注12小時☆第2日 四氫葉酸15mg，肌內注射，從靜脈注射甲氨蝶呤開始算起24小時給葯，每12小時1次，共4次☆第8日 依託泊苷150mg/m2（最大劑量為2mg） 順鉑75mg/m2，靜脈滴注七、隨訪葡萄胎患者在首次清宮術後應每周行血HCG的監測直至HCG數值連續3次檢測結果正常。在這之後，對於部分性葡萄胎患者可以不再行血HCG監測的隨訪。如果部分性葡萄胎患者進行了二次清宮，則在監測其HCG數值連續3次檢測結果正常水平後還應每個月一次抽血查HCG數值直至連續6次正常。對於完全性葡萄胎患者，在每周監測血HCG水平至連續3次正常後仍應每月監測血HCG數值直至連續6次正常。目前對於PSTT/ETT的隨訪時限仍缺乏文獻和專家共識的支持，由於其本身分泌HCG較少，進展緩慢，發生轉移較晚，故推薦的最少隨訪時間為5年。八、避孕和生育力保留對於葡萄胎清宮術後隨訪期間的患者，推薦使用口服避孕藥避孕6個月。對於治療後的低危型妊娠滋養細胞腫瘤患者建議在隨訪期避孕12個月，高危型則需要避孕18個月。由於宮內節育器在滋養細胞疾病患者的子宮中發生穿孔的風險較高，故不推薦常規使用。在採用MTX/FA或EMA/CO方案治療後，83%的妊娠滋養細胞腫瘤患者成功妊娠。有關妊娠滋養細胞疾病診斷、治療和管理的摘要詳見表4.表4 SEOM關於妊娠滋養細胞疾病管理指南的推薦建議診斷☆對於既往有過葡萄胎妊娠病史的所有女性或處在育齡期的婦女出現不規則陰道出血或發現其他原因不能解釋的轉移病灶時均應行血清HCG水平的定量測定以進行評估☆對於診斷為妊娠滋養細胞腫瘤的婦女應行HCG、盆腔彩色多普勒超聲和胸部X線片檢查☆對於非葡萄胎妊娠或胸部X線片檢查結果提示存在轉移灶時，應常規進行顱腦CT平掃或MRI檢查分期&評分☆對於繼發於葡萄胎妊娠的侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌，應採用FIGO預後評分系統對其預後進行評估，對於胎盤部位滋養細胞腫瘤或上皮樣滋養細胞腫瘤則不需要用FIGO系統評分治療☆對於擬診為葡萄胎的患者，最主要的治療措施為超聲引導下的吸刮術。不推薦常規進行醫療干預下的引產術或子宮切除術，因為這會增加葡萄胎妊娠後繼發妊娠滋養細胞腫瘤的發生風險，從而增加化療所產生的副作用☆妊娠滋養細胞疾病開始化療的標準：清宮術後HCG數值不下降或呈現上升趨勢或組織學證據提示為絨毛膜癌或存在腦、肝、胃腸道等部位的轉移病灶或肺部轉移灶＞2cm或清宮術後4周血HCG水平≥20.000IU/L（有子宮穿孔的風險）或出現大量陰道出血或腹腔內或胃腸道出血☆瘤患者是有效的。外科病灶切除可以治癒一部分伴有局部孤立病灶轉移的患低危型患者應採用單葯化療方案進行治療。推薦優先使用的一線化療方案為MTX FA解救方案。低危型患者化療後在HCG降至正常水平之後應繼續給予6周的化療。對於無生育要求的圍絕經期婦女，可以考慮行子宮切除術☆高危型妊娠滋養細胞腫瘤患者應採用多葯聯合化療進行治療。首選EMA-CO化療方案。對於FIGO預後評分＞13分的高危型GTN，低劑量的EP化療可降低死亡率☆挽救治療對大多數耐葯或複發型妊娠滋養細胞腫者。對於挽救治療和外科手術切除治療無效的患者應考慮以順鉑為基礎的EMA/EP或TE/TP方案隨訪☆妊娠滋養細胞腫瘤患者在治療期間應每周行血HCG的監測直至HCG數值連續3次檢測結果正常☆隨後每個月行血HCG檢測1次共6個月，然後再每2個月1次共6個月，自第一次HCG陰性後共隨計隨訪1年（治療後的低危型妊娠滋養細胞腫瘤患者建議隨訪12個月，高危型則需要隨訪18個月），然後每年行血HCG檢測1次共計隨訪5年☆隨訪期間影像學檢查不作為必須項目劉睿編譯王慰敏審校單位：西安交通大學第一附屬醫院文獻來源：
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