JBJS綜述：關節鏡治療肩關節僵直（下）

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摘譯自：Arthroscopic Management of the StiffShoulder. Vasili-Karas,Jonathan-Riboh,Grant-Garrigues. JBJS.REVIEWS.2016;4(4):e2

接上文：JBJS綜述：關節鏡治療肩關節僵直（上）

二．繼發性肩關節僵直

雖然臨床報道較少，但是關節鏡松解治療創傷後肩關節僵直取得了較好的臨床結果。Holloway進行了原發性肩關節僵直、骨折後肩關節僵直及術後肩關節僵直的隊列研究，發現3組患者行肩關節鏡松解後關節疼痛癥狀及功能均較前明顯恢復，但前兩組病例較術後肩關節僵直功能恢復更佳。Levy 報道了21例創傷後頑固性肩關節僵直行保守治療無效患者，肩關節鏡松解後隨訪一年，術後即刻肩關節功能恢復情況良好，6月後關節活動度下降48%，但是後期肩關節功能逐步恢復至術後即刻110%。下圖為一例12歲創傷後肩關節僵直行關節鏡治療患者資料，患者術後獲得良好肩關節功能。

A圖為肱骨近端骨折影像資料；B圖為骨折癒合伴並肩關節僵直資料；C圖為鏡下關節囊增厚伴肩袖嵌頓影像；D圖為鏡下關節囊松解後影像。

因骨折行肩關節置換的患者，術後即應開始肩關節主動功能鍛煉。而為了促進半肩關節置換肱骨大結節的癒合，Barth和Burkhart闡述了術後制動6周技術，以增加肩關節僵直風險的代價促進骨質癒合，然後他們對於肩關節活動疼痛以及受限的患者行關節鏡下松解，患者獲得了良好的骨質癒合和肩關節功能。這雖然不是肩關節置換的共識，但是對於大結節不癒合風險較高的患者不失為一種選擇。

美國產傷致臂叢神經損傷幾率約為1/1000，產癱患者外旋力量的缺失會導致內旋攣縮，其治療方式仍存在爭議，前路開放手術是傳統手術方式。Gilbert描述了前路開放手術松解肩胛下肌、背闊肌移位治療4歲以上患兒。關節鏡技術的發展和在成人患者中的成功使得其開始應用於兒童產傷所致肩關節僵直。不管是否松解肩胛下肌，關節鏡技術至少可松解肩關節外旋45度，Pearl報道了41例患者行肩關節鏡治療，除1例嚴重關節囊攣縮伴盂肱骨關節畸形患者外，其餘患者均獲得良好肩關節功能。另一項研究證實關節鏡治療平均4歲患者，18例患者中11例患者5年後外旋功能良好。因此Breton建議 這類患者不需要常規行肌腱轉移，肩關節鏡能起到良好的治療效果。

後關節囊粘連會投擲運動員肩關節後下關節囊活動受限，進一步導致上肢過頭運動的投擲過程受限。關節鏡治療可同時明確診斷同時行盂肱下韌帶及後下方關節囊松解。對於單純內旋活動受限患者文獻報道術後疼痛緩解及活動度恢復情況良好。Yoneda報道16例患者行關節鏡治療後11例患者完全恢復至既往運動水平，14例患者投擲疼痛癥狀完全消失。

三．關節鏡治療肩關節僵直的有效性

Elhassan等通過115例保守治療失敗的肩關節僵直患者進行了回顧性分析研究，作者對比了創傷後僵直、手術後僵直和特發性僵直患者，平均隨訪64月，術後疼痛癥狀明顯緩解，肩關節功能明顯改善，且創傷後肩關節僵直與特發性僵直患者療效無明顯差異，二者均優於手術後肩關節僵直。

四．關節鏡治療關節僵直的併發症

雖然幾率很低，但是關節鏡治療肩關節僵直仍有一些併發症的發生，Lievre和Murrell在一項最少5年的隨訪研究中報道無骨關節炎、術後複發需再次手術治療、腋神經損傷、肩關節不穩定和感染等術中或術後併發症發生。Amir-Us-Saqlain報道與麻醉下手法松解併發症發生幾率為0.4%，多數為肱骨近端骨折；關節鏡松解併發症發生率為0.6%，為一過性腋神經麻痹。雖然兩組患者併發症無明顯統計學差異，但Grant報道總結手法松解主要併發症為肱骨近端骨折，關節鏡松解的主要併發症為淺表感染，其次為一過性腋神經麻痹。一篇基於英文文獻的總結分析中，作者總結了一例關節鏡松解術後肩關節不穩定和一例肩關節脫位。另外需要指出的是，關節鏡治療術後關節液丟失，一定程度上會影響關節液對關節面的營養作用。

五．作者推薦的治療方案

本文作者推薦的治療方案為首先行保守治療，包括口服非甾體類消炎藥、關節腔內激素注射和理療，如3-6月後癥狀無改善，行改良Harryman技術關節鏡松解，包括腋神經松解、三處松解，即兩處後關節囊及一處前關節囊，（Harryman技術為四處松解）。

六．結論

肩關節僵直可累及不同年齡段人群，表現為多種原因的肩關節功能受限，關節鏡松解對於不同原因導致的肩關節僵直均有良好效果。隨著關節鏡技術的不斷改進和越來越多的高等級文獻支持，關節鏡治療已成為肩關節僵直治療的一種選擇。

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