PCI術支架併發症病例匯總

06-16

本期心在線編輯匯總來自中青年冠脈專家沙龍的6個與支架相關的併發症病例，包括支架脫載、變形、斷裂等，供大家借鑒。

病例目錄

1. 左主幹分叉處支架脫載，支架擠壓處理1例

2. 功能性CTO的陷阱：支架脫載原位釋放1例

3. 左主幹支架脫載，抓捕器取出1例

4. 操作不規範，支架意外脫載1例

5. IVUS回撤過程中，支架縱向變形1例

6. 後擴張不理想，支架即刻脫焊1例

Case 1

左主幹分叉處支架脫載，支架擠壓處理1例

53歲男性，診斷為不穩定性心絞痛。冠脈造影（CAG）提示：左主幹（LM）原支架通暢，前降支（LAD）近段80%狹窄，迴旋支（LCX）開口70%狹窄，原支架通暢，右冠狀動脈（RCA）基本正常。

擬在LAD近段置入支架，送入支架時，發現支架不能通過LM，回撤時支架脫載（上圖左）。導絲嘗試重新穿過脫載支架失敗，小球囊也不能通過LAD，後使用大球囊擴張LCX後，小球囊通過LAD，然後使用球囊高壓擴張將脫載支架貼到對側。最後於LM釋放1枚支架以擠壓脫載支架，於LM-LAD、LM-LCX行球囊對吻擴張，最終造影結果良好（上圖右）。

提示

對於中重度成角病變、既往置入支架遠端病變，要預防支架脫載發生的可能。

Case 2

功能性CTO的陷阱：支架脫載原位釋放1例

73歲女性，因不穩定性心絞痛入院，有高血壓病史。考慮對角支嚴重狹窄，且為開口病變，血管偏細，處理困難。RCA為功能性CTO，決定先開通RCA CTO病變。

使用6F AR1.0指引導管，在微導管支撐下，Floppy、Fielder XT導絲無法通過閉塞段，反覆嘗試，後將Conquest Pro導絲送至RCA遠段，微導管仍不能通過。

使用由小及大3枚球囊擴張RCA近、中段病變，擬送1枚3.0×28 mm支架，但不能通過RCA近中段鈣化病變。使用球囊再次擴張病變，採用雙導絲技術，另1枚2.5×24 mm支架仍不能通過。採用5進6技術加強指引導管支撐力仍不能通過，此時RCA近中段可見夾層，指引導管被彈出（上圖左）。

更換6F AL 0.75指引導管，於RCA近段至開口置入1枚3.0×28 mm支架。嘗試將1枚2.5×24 mm支架送入RCA中段時，支架於RCA近段支架內發生脫載。遂以18 atm原位釋放，使用球囊於RCA近段至開口行後擴張，複查造影顯示RCA中段仍可見夾層，前向血流TIMI2～3級（上圖右），停止操作。術後選擇藥物保守治療，10天後患者好轉出院。

提示

① RCA為功能性CTO，而功能CTO多數以鈣化為主，屬於非常嚴重的病變，處理起來特別棘手，一定要慎重。因此，術前的讀片，病變的判定一定要仔細；

② 本例最大的失誤是沒有旋磨。因此，在病變沒有準備好之前，盲目置入支架；

③ 本例中，指引導管支撐力不足一直都是核心問題。

Case 3

左主幹支架脫載，抓捕器取出1例

63歲男性，診斷為不穩定性心絞痛。CAG提示單純LM病變，LCX開口未見明顯狹窄。評估後選擇介入治療，擬採取Crossover術式。

導絲通過病變後，使用1枚2.0×15 mm球囊以18 atm預擴張，置入1枚 3.5×12 mm支架。後撤半個球囊，以18 atm再次擴張，複查造影見LM體部仍有狹窄，未見支架影？！

分析

① 支架已釋放，大部分在LM外，僅少部分與LM相連；

② 支架直徑大於指引導管直徑（上圖左），把支架直接拉回指引導管難度較大。

雙導絲纏繞法：未能拉動支架。

先心網籃抓捕法：穿刺右側股動脈，選擇9F股動脈長鞘，JL4.0 7F指引導管，"5進6"子母導管，先心網籃至升主動脈，2根導絲穿支架網眼後，先心網籃抓捕2根導絲頭端，逐漸將導絲連帶支架拉至降主動脈（上圖右）。

繼續PCI，於LM-LAD近段置入1枚支架，複查造影未見殘餘狹窄及夾層，前向血流TIMI3級。

提示

① 支架脫載的原因考慮為支架選擇偏小，如果沒有把握，建議使用血管內超聲（IVUS）輔助選擇支架；

② 支架脫載的原因考慮為預擴張不充分（使用2.0球囊）。由於左主幹開口部富含彈力纖維、鈣化成分，如果預擴張不充分，容易產生"西瓜籽效應"，從而會使支架脫載。因此，左主幹病變預擴張一定要相對充分，可使用等直徑的球囊預擴張，必要時可用切割球囊。

Case 4

操作不規範，支架意外脫載1例

53歲男性，診斷為急性下壁心肌梗死。CAG提示：冠脈呈右優勢型，LAD中段70%狹窄，遠段向RCA發出側支循環；LCX遠段80%狹窄；RCA中段100%閉塞，伴血栓影。擬在臨時起搏器支持下行急診PCI治療。

送導絲通過病變併到達RCA遠段。首先進行血栓抽吸，複查前向血流恢復。於病變處球囊預擴張後，置入1枚支架。其後發現RCA中段夾層，球囊後擴張後夾層依然存在。後經IVUS證實血管內未見支架。從橈動脈入路開始沿途反覆尋找，都沒找到支架。最後，於該處病變置入另1枚支架，複查IVUS見支架貼壁良好，血流TIMI 3級。術後，患者生命體征平穩。但是支架在哪了？最後在地上找到了這個支架，推測為術者操作不規範，助手緊張導致支架意外脫載。

提示

① 分析支架脫載原因，最有可能是從環鞘或塑料保護套中抽出支架時發生脫落，另外，術者推送支架時也未能及時發現，最終導致一起「烏龍」事件。

② 該病例提示，無論是術者還是助手，規範細心操作至關重要。

Case 5

IVUS回撤過程中，支架縱向變形1例

76歲男性，診斷為勞力性、自發性心絞痛。CAG提示LAD近段90%狹窄，中段70%狹窄，重度瀰漫鈣化；LCX近段90%狹窄，中度鈣化；RCA中段90%狹窄。本例為三支病變，患者拒絕外科手術，行介入治療。開通LCX後，擬處理LAD。

使用1.25 mm和1.5 mm旋磨頭進行旋磨，2.5 mm球囊行預擴張，IVUS檢查提示LAD為180°～270°鈣化。於LAD中段、LM-LAD分別置入1枚支架，並行後擴張。後擴張後，LCX開口似乎有問題？於球囊對吻擴張後，又使用IVUS檢查了一下，提示LCX開口沒有問題。然而，在回撤IVUS導管的時候，卻發現撤出困難。用力提指引導管後成功回撤，但造成LAD支架遠段摺疊變形（上圖）。

由於支架嚴重變形，導絲重新通過困難，故重新在小球囊支持下進導絲，先後嘗試從軟導絲到硬導絲，最終，Crossit100在1.25 mm球囊支撐下通過病變，然後依次由小到大使用球囊將變形的支架充分貼壁。並於遠段補充置入1枚支架，最終複查造影血流良好。

提示

① 在手術相對順利的情況下，可以不使用IVUS，以預防IVUS的副作用；

② 本例支架變形，考慮跟手術操作有關。在遇到阻力的情況下，不能用力回撤，要往前送一點，旋轉後再回撤；

③ 支架縱向變形跟支架材質關係不大，因為鉑鉻合金的材質很硬，支撐力相當好；而是跟支架設計有關，多見於偏峰設計的支架。

Case 6

後擴張不理想，支架即刻脫焊1例

59歲男性，急性胸痛起病，心電圖提示廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死。CAG提示LAD急性閉塞，LCX存在局限性重度狹窄。擬直接PCI開通LAD，2周後開通LCX。

LCX介入治療：選擇BL 3.5指引導管，使用1枚2.5×12 mm球囊行預擴張，提示LCX狹窄處病變未能充分擴張。置入1枚2.5×24 mm支架（Resolute），以10 atm釋放，使用1枚3.0×12 mm球囊（Grip）進行後擴張，最大釋放壓力12 atm，擴張3次後發現支架顯著延長，中間可見支架金屬絲呈線樣。行IVUS檢查，提示支架斷裂，部分靶病變內可見僅有1根金屬絲和結構。遂再次置入1枚3.0×24 mm支架，並行後擴張。複查IVUS提示新支架已充分覆蓋靶病變。

提示

① 後擴張球囊不宜選擇太短。如果選擇較短球囊行後擴張，球囊擴張起來後，支架就容易形成"中間凸出、兩邊偏窄"的紡錘形，這樣容易造成支架斷裂；

② 支架直徑較小，後擴張球囊直徑較大，這種相對比例關係是支架斷裂的一個重要因素（後擴張球囊比支架直徑大0.5 mm，在支架直徑≤2.5時容易出現斷裂，而支架直徑≥3.0時較少發生）；

③ 乳突球囊並不特別適合用於後擴張。