大腦半球神經膠質瘤切除術

大腦半球神經膠質瘤切除術

【名稱】

大腦半球神經膠質瘤切除術

【概述】

神經膠質瘤臨床上常稱為膠質細胞瘤或膠質瘤，包括星形細胞瘤、多形性膠質母細胞瘤、少突膠質細胞瘤、室管膜瘤和混合性少突-星形細胞瘤。 大腦半球神經膠質瘤的特點：①腫瘤在腦內浸潤性生長，甚至可通過胼胝體擴延到對側，肉眼多很難找出其邊界。②除毛細胞星形細胞瘤和一級室管膜瘤可認為是良性外，多數膠質細胞瘤病理性質為惡性，但極少向顱外轉移。某些惡性程度高，靠近腦脊液循環通路者，腫瘤細胞可隨腦脊液向腦及脊髓表面播散。③腫瘤生長形成佔位，加之腫瘤周圍腦組織多有水腫，且惡性程度越高，水腫往往越明顯，致使顱內壓增高顯著。如阻塞腦脊液循環通路或壓迫迴流靜脈及靜脈竇，顱內壓增高更顯著。如腫瘤內有出血或囊性變，可使腫瘤體積迅速增大，顱內壓急劇增高。 膠質細胞瘤的手術原則是：如腫瘤位於「非重要功能區」，且分界較清楚，可做肉眼全切除；如分界不太清楚，但仍限於額極、顳極或頂後等「啞區」，為了爭取良好的療效，可行腦葉切除；如腫瘤位於重要功能區，可在附近切開皮質，潛行到達腫瘤區，分塊切除腫瘤，同時，做去骨瓣或顳肌下減壓術，術後再行化學治療、放射治療、免疫治療和物理治療等。

【適應證】

一經確診為大腦半球神經膠質瘤，原則上應儘早手術治療。

【禁忌證】

手術後複發的惡性星形細胞瘤和多形性膠質母細胞瘤，病人已呈惡液質，再次手術亦難延長生命者。

【術前準備】

同「神經外科手術」的手術前準備。

【麻醉與體位】

一般行氣管內插管全身麻醉。腫瘤較小，位於大腦表面，且病人配合較好時，也可用強化局部麻醉。手術多採用仰卧位，必要時採用側卧位或側俯卧位。

【手術步驟】

（1）皮膚切口：根據腫瘤部位確定切口位置，形成皮瓣後翻開。 （2）開顱：按常規方法行骨瓣或骨窗開顱。 （3）硬腦膜切開：按常規方法作硬腦膜瓣，並翻向中線側。如硬腦膜下張力大，切開硬膜前可靜脈快速滴注脫水藥物。由於腦室多已受壓變小，移位，行腦室穿刺放腦脊液較困難，意義也不大。

（4）切除腫瘤：切開硬腦膜後，首先要了解腫瘤的確切位置、大小和範圍。腫瘤一般呈灰白黃色或黃白色。位於皮質下或腦深部時，可見相應區域皮質腦溝變淺或消失，腦回增寬，呈灰白色，局部血管變細，有時也可見有粗大的供血動脈或小血管網，腫瘤周邊血管因受推擠而向外分離。觸診可能較硬,也可能較軟或有囊性感。在顱骨鑽孔或開顱後必要時可用扇形B超探查，有助於腫瘤定位和對其性質的判斷。也可用腦針穿刺，當觸及實性腫瘤時，多有阻力或硬韌的感覺；若刺入腫瘤囊內，則有落空感並可能有囊液流出，確定腫瘤的深度和範圍後，選擇離重要功能區較遠，抵達腫瘤又較近的部位，電凝並剪開蛛網膜，用腦壓板分開大腦皮質，直到見到腫瘤。隨即取腫瘤組織送快速病理檢查。根據腫瘤部位、性質、範圍及有無邊界等情況，決定切除腫瘤的方式。 如腫瘤與腦組織分界較清楚，且位置不深，應爭取做肉眼所見的全切除。在腫瘤周圍的白質水腫帶內用腦壓板顯露分離，用吸引器吸除破碎組織，電凝並切斷遇到的腫瘤血管，將腫瘤整個切除。對囊性變且囊內有瘤結節的腫瘤，可先放出囊液（注意勿使囊液外溢），然後將囊壁及瘤結節一併切除。如腫瘤位置較深，切開或切除一塊無功能的皮質後，分開白質，向腫瘤方向逐步深入，見到腫瘤後分塊切除之。如腫瘤位於運動區或其他重要功能區深部，而該區的功能仍然存在或部分存在，則應採用遠部入路的方法，如在額中回中部、頂葉上部或顳頂枕交界處等「啞區」，切開大腦皮質，分塊切除腫瘤。腫瘤已深入側腦室者，在切除腫瘤後，可電凝側腦室脈絡叢，以減少腦脊液分泌，有利於病人度過術後水腫期。如腫瘤境界不太清楚，但仍局限於1個腦葉內，可考慮行腦葉切除。 ①額葉切除術：電凝並切斷大腦皮質迴流至上矢狀竇的橋靜脈，從縱裂將額葉向外牽開，將大腦半球內側面的胼胝體周圍動脈分支夾閉並切斷，注意保留大腦前動脈主幹。然後在中央前回前2cm處（優勢半球病變，注意保留額下回後半，圖1），從上向下電凝或夾閉皮質血管，剪開蛛網膜，切開大腦皮質，用腦壓板分離腦組織直到大腦內側面。遇到血管逐一電凝、夾閉並切斷。電凝後將嗅球從篩板部剝離，即可將額葉整塊切除（圖2）。 顳葉切除的基本操作與上大致相同。應仔細分離大腦外側裂，保留顳上回上部，電凝夾閉大腦中動脈進入顳葉的分支，注意勿損傷大腦中動脈主幹，隨後處理大的靜脈。在顳葉後1/3距顳極6～7cm處切開皮質（圖3），分離白質，在顳葉內側和底面處理好大腦後動脈及迴流至顱底各靜脈竇的靜脈，最後整塊切除顳葉（圖4）。切除左側顳葉時，儘可能保存顳上回的後半。 ②枕葉切除術：基本操作同前，切除位置距枕極7cm（圖5）。在將枕葉從大腦鐮和小腦幕分離時，要特別注意處理好匯入上矢狀竇、竇匯、橫竇的粗大迴流靜脈，以及進入小腦幕的一些靜脈，否則可引起大量出血。最後將腫瘤連同枕葉一併切除（圖6）。 在非優勢側大腦半球，如腫瘤廣泛生長，侵及多個腦葉，患側大腦半球功能完全喪失，而中線結構及對側大腦半球尚未受損，也可考慮行大腦半球切除（參閱「大腦半球切除術」）。腫瘤廣泛生長，侵犯中央區、基底節、丘腦等部位，甚至侵犯到對側大腦半球，難以完全切除者，可行部分切除，同時行去骨瓣或顳肌下減壓。近來國內外有報道，在手術切除部分腫瘤後，或採用立體定向技術向瘤內置入硅膠管或貯液囊，注入放射性核素或化學藥物，達到破壞或抑制腫瘤細胞生長的目的。還可在神經膠質瘤手術前注射血卟啉，使腫瘤細胞致敏，術中在切除大部分腫瘤後，用激光照射瘤區，達到破壞殘留腫瘤細胞的目的。

（5）關閉顱腔：腫瘤病理性質為良性，境界清楚，切除徹底或行腦葉切除者，徹底止血後可按常規方法縫合硬腦膜（如有腦室開放，應嚴密縫合硬腦膜），骨瓣複位，分層縫合帽狀腱膜及皮膚。瘤床置硅膠管引流。如腫瘤惡性程度高，切除不徹底，或術中腦水腫嚴重，可做去骨瓣或顳肌下減壓，硬腦膜不縫或取筋膜做擴大修補。

圖1

 圖2

 圖3

圖4

圖5

 圖6

【術中注意要點】

（1）正確判斷腫瘤位置：神經膠質瘤為腦內腫瘤，且多呈浸潤性生長，分界不清，術中確定腫瘤邊界往往比較困難。為明確腫瘤位置，術前應充分利用影像學檢查，如CT、MRI等，開顱後必要時可應用扇形B超，以及活檢快速病理檢查等方法，以正確判定病灶位置和性質。 （2）處理好徹底切除腫瘤與保存神經功能的關係：在不危及生命和不過多損害重要功能和生存質量的前提下，盡量切除腫瘤，以爭取較長期的生存。 （3）為術後綜合治療創造條件：充分的外減壓，有利於渡過術後放療引起的腦水腫。腫瘤殘腔置入化療囊，以便術後行局部化療或放射性核素治療。

【術後處理】

（1）參見「顱腦手術」的後處理。 （2）術後在無活動出血情況下，儘早行化療。 （3）切口癒合後行放射治療。

【主要併發症】

（1）神經功能缺失：可採用對症治療，加強護理。 （2）術後高顱內壓：防治的方法是切除腫瘤後做外減壓術，應用激素、脫水劑等對症治療。