【全軍會繼續教育】巴建明：《2016原發性醛固酮增多症診療指南》解讀

　　近年來研究發現，原發性醛固酮增多症（PA）在高血壓患者中的比例要比既往認為的高出很多。作為一種可治癒的繼發性高血壓的重要原因，其早期識別與診治對繼發性高血壓的防治至關重要。2016年國際分泌學會聯合美國心臟學會、歐洲內分泌學會和歐洲高血壓學會等學會更新了PA管理指南，就該病的識別、診斷與治療提供了最新權威指導。在第十九次全軍內分泌代謝病學術大會上，中國人民解放軍總醫院巴建明教授從實踐病例出發，就該指南有關PA分型及診治的要點作了專業解讀，為參會者更好地在臨床實踐中診療該病提供了專業指導。

巴建明 中國人民解放軍總醫院

PA概述與分型

　　PA是由腎上腺皮質分泌過多醛固酮導致瀦鈉排鉀、血容量增多而抑制了腎素-血管緊張素系統活性所致。其臨床表現為高血壓和低血鉀綜合征群，是一種可治癒的繼發性高血壓。既往認為其發生率占同期高血壓患者的1%~2%。近年來報道顯示，PA在高血壓患者中的比例可高達10%甚至更多，其患病率與高血壓嚴重程度成正比，如在3級高血壓者中PA約佔13.2%，而在頑固性高血壓者PA的發生率可達到17%~20%。因此，PA的早期識別與診治對繼發性高血壓防治至關重要。

　　根據病理類型，PA可分為六大類，以特發性PA和醛固酮腺瘤最為多見（表1）。根據PA對手術治療的反應，可將其分為外科手術可治癒型和外科手術不可治癒型兩大類（表2）。

表1. PA分型（病理類型）

表2. PA分型（手術治癒與否）

PA臨床表現

　　PA臨床可表現為高血壓伴或不伴低血鉀、鹼中毒，高醛固酮，低腎素、腎上腺瘤或增生。既往低血鉀曾被作為PA的診斷條件，但僅有9%~37%的PA患者伴有低血鉀，低血鉀只存在於較嚴重病例中。因此，2016年指南強調，低血鉀對PA診斷的敏感性及特異性均較低，陽性預測價值也不高。

PA診斷

　　2016新指南認為，PA的診斷需根據臨床表現對可疑患者進行篩查，進而作出定性診斷、分型定位診斷。此外，還需對可疑家族性遺傳傾向者（發病年齡在20歲以下者、有PA或早發卒中家族史者）進行基因篩查。

　　指南推薦重點對下列人群進行PA篩查：JNC分級2級、3級高血壓或難治性/頑固性高血壓以及使用≥4種降壓藥物可降至140/90 mm Hg以下的高血壓患者、伴不能解釋的低血鉀者、伴腎上腺意外瘤者、早發高血壓患者（發病年齡<><>

　　PA的確診試驗包括口服鈉鹽負荷試驗、鹽水輸注試驗、氟氫可的松試驗及開博通試驗。PA的定位診斷包括腎上腺CT檢查和腎上腺靜脈分段取血（AVS），MRI對較小的腎上腺病變沒有特別優勢。AVS有助於對PA進行分型診斷和功能定位（特別是雙側病變者），是PA患者功能定位的金標準。

　　指南推薦，高血壓伴自發性低血鉀、血漿腎素低於可測範圍且血漿醛固酮水平>20 ng/dl者可無需行確診試驗；PA患者行分型檢查試驗前應先行腎上腺CT檢查以排除腎上腺巨大佔位；不足35歲的伴有自發性低血鉀患者，醛固酮自主分泌過多且腎上腺CT提示單側腎上腺佔位考慮皮質腺瘤者，可不行AVS檢查而直接行單側腎上腺切除。

　　在進行PA檢查試驗前應停用可能影響檢查結果的藥物（表3），如影響血漿腎素活性及ARR比值的藥物（如ACEI或ARB類藥物、β受體阻滯劑、安體舒通、二氫吡啶類CCB等）。但如果患者血壓較高，服用多種降壓藥物，則不宜完全停葯，而應替換為對腎素-血管緊張素-醛固酮系統干擾較小的藥物，如α受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB等，以保證患者的安全。

表3. PA檢查試驗前停用可能影響檢查結果的藥物

PA治療進展

　　醛固酮瘤（APA）和單側腎上腺增生（UAH）的患者可通過腹腔鏡下單側腎上腺切除而獲得治癒，若患者失去手術機會或拒絕手術也可採用藥物治療。需注意的是，若患者在腎上腺切除後血壓仍控制不佳，需考慮是否存在診斷有誤、殘餘腎上腺醛固酮瘤或合併原發性高血壓。

　　就藥物治療而言，2016指南推薦PA的藥物治療適宜人群包括術後療效不佳，不願意手術或無法耐受手術，IHA、家族性醛固酮增多症、單個或多發腎上腺結節或腎上腺影像學未見異常者。藥物治療可首選安體舒通，其能在降低PA患者血壓的同時，改善由於高醛固酮血症對心肌和血管的毒性，降低心力衰竭和心肌梗死的發生率，且其作用獨立於降壓作用之外。新葯依普利酮能選擇性作用於醛固酮受體，避免了安體舒通的不良反應，可作為備選藥物。此外，阿米洛利、氨苯蝶啶、CCB、ACEI及ARB類藥物、β受體阻滯劑對PA患者的血壓控制也有一定療效。另外，對於FH-1型患者，糖皮質激素可通過抑制垂體分泌ACTH，進而減少醛固酮的分泌發揮治療效果，但應避免過量應用，採用最少劑量使患者血壓或血鉀維持在正常範圍。

（來源：《國際糖尿病》編輯部）