硝酸酯類藥物，這麼用可不行！

一般心絞痛發作按常規方法含服硝酸甘油片即可。但癥狀較重，持續2-3分鐘以上時，為了快速見效，可將藥片咬碎，用舌頭舔葯使之分布於舌粘膜上。如無效，只要不出現眩暈等低血壓癥狀，可追加2-3片，用藥時可採取坐位。若使用足夠藥物仍無效，很可能為梗塞先兆，必須去醫院急診。

適應證

①冠心病：各種類型的ACS、穩定性心絞痛、冠狀動脈痙攣、無癥狀性心肌缺血。

②急性心衰或慢性心衰加重期。

③控制血壓：高血壓危象、圍手術期高血壓。

禁忌證

①對硝酸酯過敏。

②急性下壁伴右室心肌梗死。

③收縮壓＜90 mmHg的嚴重低血壓。

④肥厚性梗阻型心肌病。

⑤重度主動脈瓣和二尖瓣狹窄。

⑥心臟壓塞或縮窄性心包。

⑦限制性心肌病。

⑧已使用磷酸二酯酶抑製劑(如西地那非等)。

⑨顱內壓增高。

下列情況亦應慎用：①循環低灌注狀態。②心室率＜50次/min，或＞110次/min。③青光眼。④肺心病合併動脈低氧血症。⑤重度貧血。

臨床應用硝酸酯類藥物需要注意的問題

注意其不良反應、耐藥性/反跳現象、儲存及配置要點等。

頭痛

硝酸酯最常見的不良反應，呈劑量和時間依賴性，如將初始劑量減半後可明顯減少頭痛的發生率，大部分患者服藥1～2周後頭痛可自行消失。阿司匹林亦可使之有效緩解。頭痛的消失並不意味著抗心肌缺血效應的減弱或缺失。

心率加快

血管擴張後反射性心率加快，當心率＞110次/min時，應慎用。減少劑量或加用β受體阻滯劑可減輕。

低血壓

可伴隨出現頭暈、噁心等。尤其是血容量不足時易出現。監測血壓，注意調整劑量，嚴重低血壓(收縮壓＜90 mmHg)或血容量不足時應避免使用硝酸酯類藥物。

顱內壓升高

不建議用於出血性或缺血性卒中急性期，以及其他原因所致的顱內壓增高患者。

眼壓升高

原發性閉角型青光眼未經手術治療者，應避免使用硝酸酯類藥物；如果不得不用，則需密切監測眼壓及眼部的癥狀。對於已經手術治療的閉角型青光眼，或藥物控制良好的開角型青光眼患者，則可以使用，注意監測眼壓及癥狀。

長期大劑量使用可罕見高鐵血紅蛋白血症，重度貧血患者慎用。

耐藥性

硝酸酯的耐藥性是指連續使用硝酸酯後血流動力學和抗缺血效應的迅速減弱乃至消失的現象。硝酸酯耐葯現象呈劑量和時間依賴，以及短時間內易於恢復等特點。

耐藥性預防方法

克服耐藥性常採用如下偏心給藥方法：

①小劑量、間斷使用靜脈滴注硝酸甘油及硝酸異山梨酯，每天提供8～12 h的無葯期。

②每天使用12 h硝酸甘油透皮貼劑後及時撤除。

③偏心方法口服硝酸酯，保證8～12 h的無硝酸酯濃度期或低硝酸酯濃度期。

④同一天中不應採用長、短效硝酸酯混合使用的方法給葯(臨時舌下含服硝酸甘油終止缺血急性發作除外)。

⑤巰基供體類藥物、β受體阻滯劑、他汀、ACEI或ARB以及肼屈嗪等藥物可能對預防硝酸酯的耐藥性有益，同時其又多是改善冠心病和心力衰竭預後的重要藥物。因此提倡合併使用。具體給藥方法可參考表2。

反跳現象

反跳現象是指停服硝酸酯類藥物或間斷性給葯治療時，由於血液中無硝酸酯類藥物可導致心絞痛加重甚至急性心肌梗死發作的現象，稱為硝酸酯的反跳現象。機制可能與反射性冠脈痙攣有關。

反跳現象預防方法在無硝酸酯覆蓋的時段可加用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等預防心絞痛和血管反跳效應，心絞痛一旦發作可臨時舌下含服硝酸甘油等予以終止。

作者：廣西醫科大學第一附屬醫院　曾志羽　文宏

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