【心基礎】繼發性高血壓的診療思路

來源：365心血管網

一、概述365醫學網 轉載請註明 繼發性高血壓（secondary hypertension）：是指由某種器質性疾病引起，有特定的病因而引起的高血壓。365醫學網 轉載請註明 繼發性高血壓發病率占高血壓人群的5％-10％左右，隨著醫學工作者對高血壓研究的深入及診斷技術的提高，該比例有逐漸上升的趨勢。繼發性高血壓在難治性高血壓中所佔比例較大，主要表現在以下幾個方面：1. 診斷原發性高血壓需除外繼發性高血壓；2. 如能祛除病因，可根治高血壓；3. 明確病因，藥物治療有的放矢；4. 若不能及時診治，致殘率、致死率極高。365醫學網 轉載請註明二、繼發性高血壓的特徵365醫學網 轉載請註明 1.繼發性高血壓患者起病多在30歲以前或50歲以後；2.主要表現為重度高血壓，即超過180/110mmHg；3.對通常的高血壓治療方案治療反應差；4.主要臨床表現為伴原因不明低血鉀，或應用利尿葯後發生低血鉀；腹部血管雜音；血壓波動伴頭痛、心動過速、出汗、震顫等；出現水腫、貧血等腎臟疾病表現；打鼾、日間嗜睡、肥胖；5.明顯靶器官損害：高血壓眼底分級2級以上（Keith-Wagener眼底分級法）；血清肌酐增高或蛋白尿；心臟增大或左心室肥厚；內分泌激素（兒茶酚胺、醛固酮、腎素、皮質醇）活性異常。365醫學網 轉載請註明三、常見病因365醫學網 轉載請註明 1.腎性高血壓：腎性高血壓多為腎實質性和腎血管性。365醫學網 轉載請註明 1.1腎實質性高血壓365醫學網 轉載請註明 主要以腎小球玻璃樣變性，間質組織和結締組織增生、腎小管萎縮和腎細小動脈狹窄為主要病理解剖特點，是繼發性高血壓第一位病因。臨床診斷思路主要為：病史：鏈球菌等細菌或病毒感染、發熱、水腫、血尿；腎小球腎炎病史、反覆水腫；反覆尿路感染史；檢驗：尿常規分析、腎功能、中段尿培養 ；B超：大紅腎、大白腎、顆粒性固縮腎、多囊腎、炎症 ；靜脈腎盂造影：急性腎小球腎炎不顯影，慢性腎小球腎炎造影劑排泄延遲、雙側腎影縮小，慢性腎盂腎炎顯示出腎盂與腎臟的瘢痕與攣縮 ；腎活檢365醫學網 轉載請註明 1.2腎血管性高血壓365醫學網 轉載請註明 主要以腎動脈狹窄導致腎臟血流灌注減少激活RAAS 為主要特點。臨床診斷思路主要為：迅速進展或突然加重的高血壓；上腹部或背部肋脊角可聞及雜音；靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助診斷；腎動脈造影是診斷腎動脈狹窄的金標準, 也是行介入治療、評估血管重建的主要方法。365醫學網 轉載請註明 2.腎上腺性高血壓：365醫學網 轉載請註明 2.1原發性醛固酮增多症365醫學網 轉載請註明 是一組以醛固酮分泌過多，腎素-血管緊張素系統受抑制且不受鈉負荷調節為特徵的疾病。醛固酮分泌增多主要引起心血管損害（心肌肥厚、心律失常、心肌纖維化和心力衰竭）， 臨床以「高血壓、高血容量、高血鈉、低血鉀、鹼血症」為主要表現。流行病學證據顯示，原發性醛固酮增多症在高血壓中的比例大於10％，在藥物難治性高血壓中約為17％-23％。最近的研究顯示 ,僅有 9％ ～37％的患者出現低鉀血症 ,而其中僅有 50％的腺瘤和 17％的增生患者血鉀 < 3.5="" mmol="" 。因此="" ,低鉀血症可能只存在於較嚴重的病例中="" ,如果將低鉀血症作為診斷原醛症的標準="" ,則其敏感性、="">365醫學網 轉載請註明 原發性醛固酮增多症的篩查：原發性醛固酮增多症具有患病率高，在同等的血壓水平上，原發性醛固酮增多症較原發性高血壓有更高的心血管病變的發生率及死亡率，因此，對原發性醛固酮增多症的篩查十分必要。原發性醛固酮增多症的篩查主要以高血壓病人，並符合以下任一條件：JNC高血壓分級2級以上（SBP＞160或DBP ＞100；難治性高血壓，服用3種或以上降壓藥物，血壓仍大於140/90mmHg；自發性或利尿葯誘發的低血鉀；高血壓伴腎上腺瘤；家族史：早發高血壓或腦血管意外（＜40歲）；原發性醛固酮增多症的一級親屬。篩查方法：血漿醛固酮與腎素活性的比值（Aldosterone to renin ratio，ARR）為目前較為可靠的篩查方法。篩查注意事項：糾正低血鉀；不限制鈉鹽攝入；停用安體舒通, 阿米洛利 (鹽皮質激素受體拮抗劑) > 4 weeks；停用β-阻滯劑，α-甲基多巴，可樂定和雙氫吡啶類鈣拮抗劑，非甾體類消炎藥，ACEIs and ARBs > 2 weeks；應用對ARR比值影響較小的藥物維持血壓；肼苯達嗪、哌唑嗪 、緩釋異搏定；采血時間 (9-10am)：至少2小時立位後；病人坐位采血。ARR的切點值：20-40。對於ARR陽性患者須選擇口服高鈉負荷試驗、生理鹽水試驗、氟氫可的松抑制試驗或卡托普利試驗中任何一項確診或排除原醛。這4項試驗各有其優缺點，臨床醫生可根據患者基本情況進行選擇，目前臨床上多採用生理鹽水試驗及卡托普利試驗。原醛症的分型診斷：建議所有原醛患者行腎上腺CT檢查以進行分析，同時除外腎上腺大腺瘤，大腺瘤有可能為腎上腺皮質癌不同類型原醛的常見CT表現：醛固酮腺瘤：低密度結節 (通常直徑 <2 cm)；特發性醛固酮增生症：雙腎上腺正常或結節樣改變；分泌醛固酮的腎上腺皮質癌：通常直徑="">4 cm，偶而直徑較小。365醫學網 轉載請註明 原發性醛固酮增多症的治療，手術治療：醛固酮瘤及單側腎上腺增生首選手術治療；內科治療：安體舒通25-50mg/日、阿米洛利等。365醫學網 轉載請註明 2.2庫欣綜合征365醫學網 轉載請註明 庫欣綜合症是各種病因造成腎上腺分泌過多的糖皮質激素所造成的病症的總稱，根據是否依賴ACTH分為兩大類。其中最多見的是ACTH分泌亢進所引起的臨床類型。Cushing病：垂體多為微腺瘤，少數為大腺瘤，垂體分泌ACTH過多，導致腎上腺皮質增生。365醫學網 轉載請註明 2.3皮質醇增多症365醫學網 轉載請註明 腎上腺皮質分泌過多的糖皮質激素所致。臨床表現主要為血壓中重度升高，滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚菲薄、紫紋等。診斷方法：血皮質醇或24小時尿遊離皮質醇增高，腎上腺CT示腎上腺佔位病變，直徑2～3 cm，或增生，或垂體腫瘤。治療上主要以手術治療為主。365醫學網 轉載請註明 2.4嗜鉻細胞瘤365醫學網 轉載請註明 起源於腎上腺髓質、交感神經節及其他部位的嗜鉻組織，持續或間斷地釋放大量兒茶酚胺，引起持續性或陣發性高血壓和多個器官功能及代謝紊亂，同時分泌生長抑素、舒血管腸肽、鴉片肽、血清素、胃動素、神經肽Y、P物質、腎上腺髓質素等多種物質進而引起,突然發生惡性高血壓、心衰或腦出血等。同時臨床醫生應注意嗜鉻細胞瘤的「10％規則」（Ten Rules），即10％在腎上腺外、10％呈惡性、10％為家族性、10％出現於兒童、10％瘤體在雙側、10％為多發性。臨床表現主要為：陣發性血壓顯著升高，或持續性血壓升高陣發性加重；高血壓與低血壓交替發生；伴明顯交感神經興奮癥狀：頭痛、心悸、大汗三聯症；體型多消瘦；CT顯示腎上腺佔位病變，多位於右側，直徑3～5cm以上。診斷方法：血尿兒茶酚胺及其代謝產物VMA顯著升高；腎上腺B 超：腫瘤>1cm者，檢出陽性率較高；腎上腺CT：90％ 腫瘤可定位；131I-MIBG造影：是對嗜鉻細胞瘤最為特異的檢查，存在一定假陰性率；131I間位碘苄甲基胍可被瘤體特異性攝取、濃集；適用於轉移性、複發性或腎上腺外腫瘤；必要時可行PET-CT進一步排查。治療方法：首選手術治療，不能手術者選用α和β受體阻滯劑聯合降壓，需臨床醫生注意的是，當α-腎上腺能阻斷劑起效(血壓下降)後，β-腎上腺能阻斷劑才能開始使用。365醫學網 轉載請註明 3.睡眠呼吸暫停綜合征365醫學網 轉載請註明 較常見, 表現為睡眠中上呼吸道反覆發生的機械性阻塞, 因夜間缺氧, 交感神經興奮, RAAS激活，氧化應激增加等導致血壓升高 。臨床表現：OSAS患者約半數伴有高血壓 ；常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨頭痛及夜尿等表現。診斷方法：睡眠呼吸監測。治療方法：非手術治療，包括戒煙酒，肥胖者減重，經鼻持續氣道正壓呼吸等；手術治療，根據氣道阻塞部位、嚴重程度、是否有病態肥胖及全身情況來決定手術方法。365醫學網 轉載請註明三、總結365醫學網 轉載請註明 繼發性高血壓是我們經常要面臨的臨床問題，我們要掌握提示繼發性高血壓的線索，有選擇地對患者進行篩查，並要熟悉各種繼發性高血壓的基本診斷思路和流程，有目的地通過專科精細檢查加以確診和排除。只有這樣，才能使繼發性高血壓患者得到合理的早期診斷、及時治療。

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