全國089 | 意識障礙為哪般？肺栓塞惹的禍--王潤青

06-16

全國卒中防治微電影《時間&生命》榮獲一等獎，祝賀！

鄭州市中心醫院神經內科014

患者胡某，女，74歲，退休工人。

患者以以「突發意識障礙1小時余」為代主訴於2015.05.16 22:59入我院EICU。

1小時余前欲解小便時突然出現意識障礙，不能言語，噁心、嘔吐胃內容物多次，量不詳，無咖啡色物，伴胸悶、喘息，小便失禁，無肢體抽搐、發熱等，急呼120，完善頭顱CT後，以「昏迷待查」收入我科。發病來，昏迷狀，未進食，小便失禁，大便未排，體重無明顯變化。

入院查體：T36.2℃，P116次/分，R32次/分，BP131/92mmHg（右），BP130/90mmHg（左），SPO2 96%；雙側胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。心率116次/分，律不齊，可及早搏，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹平坦，全腹肌軟，壓痛、反跳痛不能配合，腸鳴音大致正常，雙下肢輕度水腫。

專科查體：淺昏迷狀，查體不能配合。頭顱無畸形，右眼眼疾（白內障術後），左眼直徑約2.5mm，對光反射靈敏。口角歪斜。頸軟無抵抗。四肢肌張力正常，粗測右側肢體肌力差，右側側巴氏征（+）左側巴氏征（-）。

輔助檢查：心電圖（2015.05.16我院）：竇性心動過速，HR117次/分；頻發房性早搏，短陣房性心動過速；左室肥大；前側下後壁ST-T改變；頭顱及CT（2015.05.16 我院急診）：1.雙側丘腦、基底節區多發腔隙性腦梗塞；2.雙側側腦室旁低密度影，考慮脫髓鞘改變；3.老年性腦改變； 4.雙肺炎性改變；5.心臟增大、主動脈壁及冠狀動脈壁鈣化；

既往「高血壓病」病史10餘年，最高血壓180/110mmHg，間斷口服「硝苯地平片，2片 qd」，血壓控制尚可；「冠心病」病史10餘年；十餘年前左股骨骨折，未手術；1月前曾因腦出血在市二院住院治療（具體不詳），遺留右側肢體活動障礙；否認食物及藥物過敏史。家族及個人史：沒有特殊。

根據目前提供的資料，大家的定位、定性？考慮什麼東東呢？

沒有眼球凝視，血糖正常，口角向左側歪，入院後考慮意識障礙查因:腦梗塞不能除外？給予重症監護；持續心電監護，監測生命體征；吸氧；維護循環及一定的腦灌注壓同時給予抗血小板治療、醒腦護胃治療，搶救至23:00，患者清醒，T36.0℃，P110次/分，R32次/分，BP131/92mmHg。

入院時血常規：白細胞10.81 10^9/L;血紅蛋白110 g/L;c-反應蛋白25.81 mg/L; 降鈣素原 0.05 ng/ml; D二聚體28.03 mg/l; B型鈉尿肽258 pg/ml; 肌鈣蛋白（Abbott)0.44 ng/ml;生化：乳酸脫氫酶372 u/l;α-羥丁酸脫氫酶263 u/l;白蛋白33.7g/L;天門冬氨酸氨基轉移酶41 u/l;乳酸2.62mmol/L;入院次日β羥丁酸0.43 mmol/l; D二聚體 26.50 mg/l; 肌鈣蛋白（Abbott)0.25 ng/ml;血常規：白細胞 12.40 10^9/L;中性粒細胞數 7.56 10^9/L;c-反應蛋白 30.36 mg/L;生化：尿素9.62 mmol/L;乳酸脫氫酶371 u/l;α-羥丁酸脫氫酶 264u/l;鈉 132.1 mmol/L;氯 97.9mmol/L;白蛋白31.8 g/L;葡萄糖 7.39mmol/L; B型鈉尿肽258 pg/ml; 降鈣素原0.05ng/ml;糖化血紅蛋白、糞常規及潛血、尿常規、傳染病八項、腫瘤標記物及甲狀腺功能無異常。

沒有溶栓治療，經過一般治療，患者清醒。

乳酸2.62 mmol/L; 次日複查β羥丁酸0.43 mmol/l; D二聚體 26.50 mg/l; 肌鈣蛋白（Abbott)0.25 ng/ml；;血常規：白細胞 12.40 109/L;中性粒細胞數 7.56；/L;c-反應蛋白30.36 mg/L;生化：尿素9.62 mmol/L;乳酸脫氫酶371 u/l;α-羥丁酸脫氫酶 264u/l;鈉 132.1 mmol/L;氯 97.9mmol/L;白蛋白31.8 g/L;葡萄糖 7.39mmol/L; B型鈉尿肽252pg/ml; 降鈣素原0.05ng/ml ; 易栓症蛋白S：98％，蛋白C118.2％

第二天：患者神志清，精神稍差，飲食少，睡眠差，仍偶有咳嗽，訴呼吸時右胸部疼痛，24小時（2016.05.16 23）各指標波動情況：T:35.5℃-36.8℃,P：85-130次/分，BP：100-135/60-86mmHg，SPO2：98%-100%，血糖：7.9-12.0mmol/L；24小時總入量：3811ml，總出量：2690ml，均為黃清小便。查體：神志清，精神差。右眼眼疾，左眼直徑約2.5mm，對光反射靈敏。頸軟無抵抗。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音。心率86次/分，律不齊，可及早搏，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，腸鳴音正常。右下肢稍屈曲畸形，四肢肌張力正常，粗測肌力右上肢肌力Ⅳ+級，右下肢肌力IV-級，左側肌力正常，右側側巴氏征（+）左側巴氏征（-），雙下肢輕度水腫。

病程第4天（第3天轉入神經內科）15:49：患者出現氣喘明顯，活動明顯受限，神經系統查體同前，立即請心內科及呼吸科會診。

心內科冠心病，心功能不全？呼吸科肺部感染、低氧血症、心功能不全的會診意見，加用硝酸異山梨酯擴冠、維持血壓平穩，利尿減輕心臟負荷，繼續抗凝、抗血小板聚集、降脂穩定斑塊、營養心肌、頭孢哌酮舒巴坦抗感染、化痰、解痙、護胃等治療

病程第5天11:22：患者胸悶、氣喘較前好轉，稍感腹脹，無頭痛、頭暈、噁心、嘔吐等不適，血壓130/90mmHg，氧飽和98%左右，心電示波竇性心律，頻發早搏，24小時入量1922ml，出量2050ml，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及少許濕性啰音。心率100次/分，律不齊，頻發早搏，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹（-）。神志清，精神差。右眼眼疾，左眼直徑約2.5mm，對光反射靈敏，神經科查體同前。

複查血常規提示：白細胞10.17*109/L;中性粒細胞數6.55*10^9/L;單核細胞0.96*10^9/L;c-反應蛋白44.82 mg/L，B型鈉尿肽761 pg/ml;白蛋白30.8g/L;乳酸脫氫酶 370u/l;α-羥丁酸脫氫酶254u/l;鈣2.07 mmol/L;D二聚體4.30 mg/l。心電圖提示竇性心動過速，心律105次/分，頻發房性早搏，ST-T呈缺血型改變（複查BNP出入量基本平衡，血壓相對穩定）

大家根據面前資料考慮什麼呢？

住院第7天： 11:02

患者昨晚出現心律快，查床邊心電圖提示竇性心動過速，心率122次/分，頻發房性早搏，部分伴室內差異性傳導，短陣房性心動過速，建議動態心電圖檢查。急查電解質提示鈉130.5mmol/l，請心內科會診後，建議查進一步完善檢查明確診斷，處理過程：監測血壓、動脈血氣分析，持續高流量吸氧，給予西地蘭、速尿靜推，美托洛爾口服後患者心率逐漸下降至100次/分左右，今晨查房患者胸悶、氣喘、腹脹基本緩解，無頭痛、頭暈、噁心、嘔吐等不適，血壓113/73mmHg，氧飽和98%左右，心電示波竇性心律，頻發早搏，心率100次/分左右，24小時入量2802ml，出量3550ml，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及少許濕性啰音。心率不齊，頻發早搏，各瓣膜聽診區未聞及雜音，P2亢進。腹平軟，無壓痛反跳痛，腸鳴音尚可，雙下肢無明顯水腫。神志清，精神欠佳。神經內科查體同前。複查血氣提示PH7.496，PCO250.2mmHg，氧分壓92mmHg，碳酸氫根38.4mmol/l，實際鹼剩餘、標準鹼剩餘、標準碳酸氫根均高。

肺動脈CTA，最初家屬拒絕！

入院時血氣正常，患者住院期間反覆出現低氧血症，多次血氣檢查不正常。抗心磷脂抗體檢測（-）

大家說正常的肺動脈壓是多少？流速是多少

靜息狀態正常成人肺動脈收縮壓18-25mmHg，超過30可診斷肺動脈高壓，肺動脈瓣流速一般成人60～90cm/s

對呀？肺栓塞的栓子來源於哪裡呢？大家需要什麼？

現在如何治療？下腔靜脈濾器用不用植入？

下腔濾器的植入和低分子肝素、華法林可以用於腦出血吸收期嗎？抗凝藥物：入院前5天低分子肝素...後來橋接華法林

患者老年女性，既往有高血壓病、冠心病及腦出血病史，右下肢活動障礙，發病1周前發現右下肢深靜脈血栓形成，未處理，本次急性起病，表現為下床小便時突感乏力、胸悶、呼吸困難，噁心嘔吐，意識喪失，無肢體抽搐，昏迷2小時余（經搶救後）神志轉清，入院後測血壓偏低，心律偏快，頻發早搏，血檢D二聚體明顯升高（28.03mg/L）,動脈血氣示：氧分壓50mmHg CO2分壓35mmHg,BNP1540pg/ml,白細胞總數，中性及CRP輕度升高，綜上診斷不能排除肺栓塞，確診有賴於肺血管成像，如肺動脈CTA等。肺栓塞的臨床表現缺乏特異性，輕者幾乎無癥狀，重者肺循環阻力突然增加，肺動脈壓升高，心排血量驟然降低，患者出現休克、腦血管和冠狀動脈供血不足，導致暈厥，甚至死亡等，臨床漏診率較高，對存在危險因素的患者要考慮有無本病，對出現不明原因的呼吸困難、暈厥、或休克等臨床表現者，尤其是伴有單側或雙側不對稱性下肢腫脹、疼痛等，應進行心電圖，胸部CT，動脈血氣，心臟超聲、血管彩超以及D二聚體等檢查。對懷疑肺栓塞患者應儘快進行確診檢查。治療上應絕對卧床休息，監測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖機血氣變化，吸氧，有嚴重胸痛者可注射嗎啡治療，溶栓治療適應症目前認為是大塊肺栓塞（特徵是有心功能不全、伴低血壓或心源性休克），但患者近期有自發性顱內出血病史，為溶栓相對禁忌；其次給予抗凝(低分子、華法林)等。

患者是高血壓腦出血，腦出血吸收期，下肢濾器手術，應該沒有相對的超手術適應症？

意識障礙為那般？

肺栓塞惹的禍

今天發這個病例目的是再一次提醒醫生已經高度緊張的神經……在滿天卒中溶栓、取栓的今天……有時得醒醒腦……來自我們的神探黃華生

的確?秒殺的，但是大家忽視了這個問題：俺悄悄地告訴你靜息狀態正常成人肺動脈收縮壓18-25mmHg，超過30可診斷肺動脈高壓，肺動脈瓣流速一般成人60～90cm/s

????：當肺栓塞遇到了蛛網膜下腔出--樊海霞

感謝病例的提供者劉榮麗醫生、趙傑醫生、趙美英醫生???，感謝文獻文獻小王子陳圓圓老師

《肺血栓栓塞症診治與預防指南》精要解讀—診斷篇

急性PTE的診斷與處理主要基於疑診、確診、求因、危險分層的策略。

疑診

【推薦意見】

1.推薦基於臨床經驗或應用臨床可能性評分（簡化的Wells評分、修訂的Geneva評分量表）對急性PTE進行疑診的臨床評估【1A】。

2.推薦臨床評估聯合D-二聚體檢測進一步篩查急性PTE【1A】。

3.臨床評估低度可能的患者，如D-二聚體檢測陰性，可基本除外急性PTE，如D-二聚體檢測陽性，建議行確診檢查【1A】。

4.臨床評估高度可能的患者，建議直接行確診檢查【1A】。

【推薦意見說明】

評估D-二聚體檢測結果的診斷價值時應該考慮年齡因素的影響，D-二聚體的正常閾值應該根據年齡進行修正。對臨床評估高度可能的患者，D-二聚體檢測陰性的可能性比較低，無論D-二聚體檢測結果如何，基於臨床經驗和臨床研究結果，應進行確診檢查。

（附GRADE分級表）

確診

【推薦意見】

1. 疑診PTE的患者，推薦根據是否合併血流動力學障礙採取不同的診斷策略【1C】。

2. 血流動力學不穩定的PTE疑診患者：如條件允許，建議完善CTPA檢查以明確診斷或排除PTE【2C】。如無條件或不適合行CTPA檢查，建議行床旁超聲心動圖檢查，如發現右心室負荷增加和（或）發現肺動脈或右心腔內血栓證據，在排除其他疾病可能性後，建議按照PTE進行治療【2C】；建議行肢體CUS，如發現DVT的證據，則VTE診斷成立，並可啟動治療【2C】。在臨床情況穩定後行相關檢查明確診斷【2C】。

3. 血流動力學穩定的PTE疑診患者：推薦將CTPA作為首選的確診檢查手段【1B】。如果存在CTPA檢查相對禁忌（如造影劑過敏、腎功能不全、妊娠等），建議選擇其他影像學確診檢查，包括V/Q顯像、MRPA【2B】。

【推薦意見說明】

對於疑診PTE的患者需要根據血流動力學情況，採取不同的診斷策略（圖3，4）。CTPA能夠清晰顯示肺動脈內栓子的形態、範圍，判斷栓子新鮮程度，測量肺動脈及心腔徑線，評估心功能狀態；結合肺窗還可觀察肺內病變，評價合併症及併發症。但受CT空間解析度影響，CTPA對於亞段以下肺動脈栓子的評估價值受到一定限制。

MRPA因為空間解析度較低、技術要求高及緊急情況下不適宜應用等缺點，在急性PTE診斷中不作為一線診斷方法。

肺動脈造影長期以來一直作為診斷PTE的金標準，由於其有創性，更多應用於指導經皮導管內介入治療或經導管溶栓治療。

求因

【推薦意見】

1. 急性PTE患者，推薦積極尋找相關的危險因素，尤其是某些可逆的危險因素（如手術、創傷、骨折、急性內科疾病等）【2C】。

2. 不存在可逆誘發因素的患者，注意探尋潛在疾病，如惡性腫瘤、抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等【2C】。

3. 年齡相對較輕（如年齡<>

4. 家族性VTE，且沒有確切可逆誘發因素的急性PTE患者，建議進行易栓症篩查【2C】。

【推薦意見說明】

求因對於確定VTE的治療策略和療程至關重要。在急性PTE的求因過程中，需要探尋任何可以導致靜脈血流淤滯、血管內皮損傷和血液高凝狀態的因素，包括遺傳性和獲得性2類，具體見表6。

即使充分評估，部分患者仍然找不到危險因素，通常稱為特發性VTE。對這部分患者，應該進行密切隨訪，需要注意潛在的惡性腫瘤、風濕免疫性疾病、骨髓增殖性疾病等。

對兒童和青少年患者，應該注意尋找潛在的抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等；對於育齡期女性患者，注意長期口服避孕藥和雌激素藥物相關病史。

危險分層

【推薦意見】

1. 建議對確診的急性PTE患者進行危險分層以指導治療。首先根據血流動力學狀態區分其危險程度，血流動力學不穩定者定義為高危，血流動力學穩定者定義為非高危【2C】。

2. 血流動力學穩定的急性PTE，建議根據是否存在RVD和（或）心臟生物學標誌物升高將其區分為中危和低危【2B】。

【推薦意見說明】

本指南推薦的危險分層方法見表7。國際指南也有以PESI或sPESI評分作為評估病情嚴重程度的標準。sPESI評分：由年齡>80歲、惡性腫瘤、慢性心肺疾病、心率≥110次/min、收縮壓<100><>

指南刊登於：中華醫學雜誌，2018，98（14）：1060-1087.作者：翟振國王辰【來源：中日肺血管病多學科會診平台】

發言摘要

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「杜慶大慶龍南醫院：老年女性，急性起病，突發意識障礙，既然存在血管病及危險因素，目前資料支持血管病。有出血有意識障礙，血管問題不大，高齡，注意CAAri」

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「儋州市醫院謝濤波：定位左側錐體束，廣泛大腦皮層，定性考慮腦栓塞可能，阿斯綜合征，肺性腦病可能」

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「譚瓊～臨澧人民醫院神內：定位：後循環，定性考慮腦血管病」

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「蔡耘河大附院：患者老年女性，急性起病，高血壓、冠心病病史，查體可見淺昏迷、病理征陽性，定位：後循環、左側大腦半球？定性：腦血管病、栓塞？患者血壓一直不算高，胸痛、胸悶，夾層也不能完全除外吧」

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「朱海兵贛醫附院神經內科：定位：淺昏迷，為雙側大腦皮質、雙側丘腦、腦幹網狀結構受損；右側肢體肌力稍差，右下肢病理征陽性（既往史遺留右側肢體活動障礙），為左側皮質脊髓束受損；綜合考慮定位於腦幹，不排外丘腦。定性：74歲老年女性，急性起病，表現昏迷等癥狀，既往有高血壓、冠心病病史，為血管性疾病，以栓塞可能性大。前段時間不是有個介紹說肺動脈栓塞也會引起短暫性意識障礙，不會是肺動脈栓塞吧。主動脈夾層也要注意吧，但是雙側血壓沒有差異，如果影響了腦，夾層就在主動脈弓吧，所以雙側血壓應該會有差異。」

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「[管理員]張樂國滄州中心醫院神內：定位後循環，不管是尖還是Percheron。定性首考慮梗了。心律不齊，栓塞?

做個心臟彩超，看是否有附壁血栓或心房粘液瘤，菌栓。」

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「石丹解放軍101醫院神內：老年女性，急性起病，血管危險因素：高血壓、冠心病、腦出血病史，主要表現：淺昏迷，右側錐體束征陽性，頭CT未見出血定位：左側大腦半球及腦幹網狀激活系統？定性：1.腦血管病，栓塞可能性大2.患者合併呼吸增快及心率增快，指脈氧降低，有無氧合功能障礙，有無肺栓塞的可能性。清醒後仍然有呼吸及心率的增快」

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「【臨床顧問】徐樹軍大慶龍南醫院：應該是主動脈夾層吧！如果血氣低氧，D二聚體高可以考慮肺動脈栓塞！」

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「莆田市第一醫院邱建敏：淺昏迷，無明顯肢體無力定位於腦幹網狀結構，有高血壓史定性首先腦血管病，基底動脈尖？」

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「齊觀林昆醫附二院：定位：腦幹，後循環。定性：血管。腦栓塞？入院後查血氧96%，肺栓塞不考慮吧？感覺還是血管狹窄，低灌注？」

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「群主-陰均濤～邢台三院神內：老年女性，急性起病，既往高血壓、冠心病、骨折、腦出血病史，本次核心表現：淺昏迷，右側力弱，病理征陽性，CT未見出血。這個病人有腦出血病史，不能溶栓。

定位：左側大腦半球？（眼位沒有？？？）腦幹網狀結構？

定性：血管病，栓塞」

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「晉江市安海醫院神內沈偉冰：這麼急的起病，定位左側大腦半球，定性：腦血管病，病因待查；感染的目前沒什麼證據。那就猜個肺栓塞+腦栓塞。胸痛，血壓低，肺栓塞？」

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「喬宏泉靈寶市一院：急性起病，意識障礙，噁心、嘔吐，首先考慮急性腦出血。這麼短的時間患者清醒，雙側丘腦可能性大。」

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「李大偉北華大學神內：考慮後循環，注意肺栓塞！」

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「劉志勤（西安市中心醫院神內科)：定位：後循環，定性腦血管，一槍撂倒是心栓[偷笑]，鑒別診斷腦出血，蛛網膜下上出血[呲牙]」

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「曹篤重醫一院神內：常規思路指血糖 TOB先考慮」

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「劉欣鐵嶺市中心醫院神內：定位，後循環。定性，血管病」

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「胥海燕撫州市第一人民醫院：後循環腦栓塞，先溶後取」

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「王海萍青大附院神經內科：定位：腦幹，丘腦。定性：血管病，栓塞可能大；血糖」

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「范秉林廣西自治區醫院神內：老年女性，急性起病，1月前有腦出血病史！突發昏迷，定位腦幹上行性激活系統，定性，首先考慮血管病，急性基底動脈閉塞！代謝，炎症，需要排除，心率有問題，還是看看心源性病因」

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「常州102神內趙建法：定位：腦幹網狀結構，定性：急性活動中起病，有腦血管病史，考慮急性腦血管病，腦栓塞可能性大。」

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「曹天理綿竹市人民醫院神經內科：老年，有高血壓病史，以突發昏迷，右側病理征十，

定位，腦幹

定性，1，後循環，基底動脈尖梗塞，2，炎症，3，血管炎。為什麼這麼快就清醒，有服安眼藥史嗎？

繞來繞去，肺栓塞可能性大，原因是玩固性心衰」

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「於小榮～山西臨汾市醫院神內：老年女性，急性起病，既往高血壓、冠心病、骨折、腦出血病史，此次淺昏迷，右側力弱，病理征陽性，CT未見出血

定位：左側大腦半球大面積或腦幹或波及腦幹網狀結構。定性:腦血管病。腦栓塞高度懷疑。發病1小時，近期有出血病史，只能機械取栓了，應當立刻血管評估。反常栓子不能除外。

患者反覆胸悶，氣短，心臟，肺的問題可能就是腦血管發病的原因。肺動靜脈漏要高度懷疑，注意反常栓子。」

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「鍾孟飛-勝利油田：定位，椎基底動脈供血，定性，心源性栓塞」

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「衡陽市中心醫院神內鞏學磊：定位:腦幹及上行網狀系統，定性:腦血管病?代謝?中毒? 栓塞後栓子自溶? 發病前有胸悶及喘的癥狀，心源性?」

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「李向宇復旦華山北院體液細胞學：老年女性，急性起病，主要表現為意識障礙，伴小便失禁。既往高血壓，冠心病，股骨骨折，腦出血病史，定位：腦幹，定性：腦血管病」

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「王智軍山西大醫院神內：動中發病，突出一個字:動。考慮栓塞可能性大。恢復快，突出一個字:快。定性:腦血管可能性大。注意:小便有問題，該定位哪裡呢？」

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「群CNO盧志傑~成都總醫院：波動性意識障礙也是後循環梗死的表現之一，不知後邊劇情有沒有反轉，當務之急交代風險，造影是可以考慮的」

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「劉小英太原市人民醫院：D二聚體高，心肺體征多，肺栓塞不能排除。」

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「次旦卓嘎西藏自治區人民醫院神內：定位:腦幹？定性:栓塞？」

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「黃華生～廣西柳州中醫醫院：老年女性，突發起病，昏迷為主要表現，肢體按描述好像沒有新的影響，既往有血管病高危因素，心臟也有問題，首先考慮的是梗死，那麼我看定位在丘腦（雙側）可能比較合理，下來看看片子如何……

有胸痛？肺栓來了？……是腦子還是肺？一般肺的問題突出在痛、血氧低……凝血D2聚體高……感覺如果是腦子恢復太快……太完全了點……回過頭看，患者嘔吐頻繁……我看後循環應該是問題所在吧這個病例太好了……

又一次提醒醫生已經高度緊張的神經……在滿天卒中溶栓、取栓的今天……有時得醒醒腦……」

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「轉播員～許勝傑解放軍309醫院神內：定位：意識障礙定位於腦幹網狀上行激活系統及大腦皮層，右側病理征陽性定位於左側錐體束。患者老年女性，既往有腦血管病高危因素，曾有腦出血病史，此次突發意識障礙，應首先考慮缺血性腦血管病。同時應注意低血糖或者酮症酸中毒，電解質紊亂等情況。心電圖提示心律失常，不能排除栓塞的可能。肺部有啰音，感覺肺和心臟要重點看一下。肺動脈栓塞了？」

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「伍麗紅大慶龍南醫院神經內科：定位：腦幹，定性：腦血管病，栓塞可能性大，首先查血糖及血氣。基底動脈尖？肺栓塞？」

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「群主－洪安輝台山市醫神內：急性起病，意識不清，定位腦幹，定性首先考慮腦血管病」

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「戴萍皖醫二附院神內：急性起病首先考慮腦血管病，但患者有心肺體征，考慮可能有心源性卒中，但靜脈系統血栓也不能排除。定位累及皮質脊髓束和皮質核束、網狀上行激活系統，嘔吐可能累及小腦，後循環可能性大。清醒後肌力如何？血氣分析有嗎？」

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「群助理鄭艷華濰坊腦科醫院神內：起病這麼急，感覺不能排除栓塞」

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「於善波-大連金州一院神內：發病好像栓塞，有凝視更支持」不知道有沒有肢體抽搐橋接就看看以前腦出血是不是高血壓引起出血，如果是高血壓引起出血，是可以溶栓者患者晚上來，做不了MRI怎麼辦高血壓引起腦出血，我溶過，用小劑量0.6mg/kg，效果不錯，沒有出血 24小時動態心電圖有嗎

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「馬曉燕孟津公療神內：一槍撂倒是心栓沒有這麼簡單吧？」肺梗CT BNP不支持心源性氣喘真梗了查下肢深靜脈

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「洪梅遼寧遼陽血管病醫院神內：像栓塞」小便失禁，大腦前？癲癇

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「賀光輝山東電力醫院神經內科：定位雙側大腦，腦幹？定性，查查血糖，血氣，電解質，肝功，腎功，血氨等，磁共振」

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「劉式威解放軍第211醫院神經內科：女性74歲，急性發病，突發意識障礙1小時。查體：口角歪斜，右側偏癱。心電示房顫。定位：腦幹網狀上行激活系統，左基底節區。定性：1.腦血管病（心源性栓塞、動脈硬化性微栓子脫落所致腦梗死）」治療有難度了。對，好像不太像腦血管病，低血糖了？可能癥狀再次發作，考驗治療肺栓塞

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「周曾馬鞍山人民醫院神內：定位，腦幹，定性，腦血管病，」

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「王建新貴州明康醫院神內：定位,腦幹，定性,血管性，查MRI+MRA」

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「陳宏權馬鞍山和縣人民醫院神內：定性:急驟起病，最可能腦血管病，患者高齡，有房性心律失常，很可能陣發性房顫至栓塞；定位:後循環，不排除基底動脈尖。」

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「宜昌市第一人民醫院神內陶維元：既使腦出血，也不能解釋昏迷，況且一天後人清楚，這個病灶考慮1月前腦出血導致」

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【周曉宇-上海十院神內：定位:網狀上行纖維,右側錐體束,定性:血管性病變,腦梗死。我猜接下來要取栓了；剛出血溶栓禁忌,取栓不禁忌；明顯大動脈病變吧,澱粉樣變不考慮；胸主動脈夾層,我們碰到好幾例這樣意思不清的；患者腦出血後不知是否一直卧床的？】

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【解建國-延大附院神內：老年女性急性起病，口角歪斜，有高血壓病史，主要表現為意識不清，定位：後循環，定性：血管？基底動脈？】

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【李超-宜昌市第一人民醫院腎內：定位：後循環定性：缺血性；主要麻煩是剛剛出血；肺部啰音是不是有吸入性肺炎啊，為什麼肺部CT不一起做；出血沒說位置；沒有出血我就溶；最近我管溶栓通道，搞了大幾十個，這個事件點必須溶；一個月前剛出血，70多的老太，那個敢溶；哪裡來的胸悶？不是昏迷么；考慮缺血性腦血管病大家都應該會常規急查TNI吧；看來心源性可能性大；這個人的左右血壓是對稱的，各位往夾層上靠是不是有點走小路了；SAH不用說了，沒有頭痛，沒有頸強，頭CT沒見蛛網膜下腔高密度影，哪裡還考慮ASH】

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【任金生-商丘市中心醫院神經內科：定位於左側大腦半球，缺血性腦血管病，心源性腦栓塞。來院時，時間短可能栓子在移動，癥狀可能加重或減輕。如果脫落栓子較小，癥狀會減輕。肺部癥狀可能吸入性肺炎？慢行心衰？或中樞性肺水腫？患者欲解小便，有血壓高病史，突然發表，意識障礙，也要考慮SAH。一過性意識不清，心源性，SAH？可以做腰穿，排除頭顱CT不顯影的SAH此次發病可能與欲解小便，引起心衰加重有關。可以再尋找易栓的原因，進一步治療。】

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【桂韋-安徽省立醫院神內：急性起病，基礎病較多，定位:左側大腦半球，缺血性；我覺得與心律失常和高血壓的降壓藥有關。遺留右側，估計是常見高血壓腦出血的左側基底節；所以還是那根血管；澱粉樣變就是出血了，腦葉昏迷的少，我也不考慮；胸悶喘息肺栓？心率加快也不能忽視，之前排小便時，迷走神經興奮】

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【王津存總CEO:老年女性，「突發意識障礙1小時余」言語+右側肢體肌力差，右側側巴氏征（+），既往「高血壓病」病史10餘年，竇性心動過速.，心臟增大、1月前曾因腦出血在市二院住院治療（具體不詳），遺留右側肢體活動障礙；影像，多發腦梗死，定位：左側大腦半球，定性，血管病，澱粉樣變，栓塞？夾層？】

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【劉榮培-溫醫大附二院神內：假如這個病人沒有溶栓禁忌，這樣意識障礙的病人，敢溶栓嗎；體征都是腦出血後遺症？這次意識障礙不是腦卒中？】

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【寧靜致遠：腦出血後未滿三個月，阿司匹林腸溶片也是禁忌；SAH不考慮，能一下昏迷，不可能是小量出血；1.冠心病缺血性心肌病型 2.肺部感染診斷成立】

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【李克儉-霸州市第二醫院內二科：有高血壓、冠心病、腦出血病史。突然發病，意識障礙、語言不清、右側錐體束損傷徵象，符合急性缺血性腦血管病。定位於左側大腦皮層多發的病灶不是新發病灶；有房性心律失常，有可能會有陣發性房顫。所以，要考慮大腦中動脈區域的皮層栓塞；還有一種可能性，患者排尿時發病，腹壓下降，回心血量減少，可導致一過性腦缺血。這種情況屬於低灌注，導致分水嶺區梗死；DWI顯示左側側腦室旁彌散受阻，應該是左側內分水嶺梗死；活動中發病，心源性病因最有可能；低灌注應該是主要機制；還真的不能排除肺栓塞。雖然CO2分壓35尚在正常範圍，也已經正常低限。符合呼鹼】

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【高金立-北京復興神內：偏側的半球梗死，能導致昏迷，應該是非常嚴重的梗死。在查肌力時，只說偏側的肌力差，似乎不是很嚴重。首發癥狀有胸悶，喘息，也可能是心源性的問題導致的意識喪失；看來：呼吸時右胸部疼痛，是關鍵】

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【郭桂香-常德市第一人民醫院神內：患者以意識障礙為首發表現，沒有凝視，雖然右肢肌力差，右巴氏征+，但一月前有腦出血病史，我認為定位後循環可能性更大；患者起病伴有胸悶，喘息，心電圖前壁下側ST-T改變，是否同時合併心梗？胸主動脈夾層明顯的在普通肺部CT片子上，有經驗的醫生應該也能發現；還是認為後循環缺血性卒中，栓塞可能】

【田嘉美-西安醫學院附屬寶雞醫院：沒有雙眼凝視，定位:後循環可能，有心律失常，栓子脫落不能排除】

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【郭軒東-棗莊醫院神經內科：定位:網狀結構，右側錐體束, 定性:血管性病變,腦梗死可能】

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【孫艷春-赤峰市松山醫院神經內科：暈厥持續時間多為一過性的，約30一120秒，此患發病l小時，不考慮暈厥】

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【柴紅傑-許昌市建安區人民醫院神內：主動脈瓣心臟流出道有無狹窄】

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【劉旭婷-較大二附院規培：患者老年女性一個月前腦出血出血急性期卧床外加心律失常所以我覺得是不更容易出現血栓；頻發心律失常血流動力學不穩定肯定容易形成血栓】

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【史正瑞-山東新礦集團中心醫院神內：後循環梗死意識障礙不會恢復這麼快，腦幹昏迷體征多為雙側，考慮前循環栓塞】

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「【群主】文嵐重慶醫科大學：先考慮血管」應該和丘腦相關。。假性卒中？有沒有血氣？同意核磁排除腦袋就考慮卒中模擬這個核磁是多久做的？這點出血不至於吧。其他部位？ - - - - - - - - - - - - - - -

「【臨床顧問】江紅亮益陽三醫院：定位腦幹?定性首先考慮腦血管病可先行MRI等」胸痛 D二聚體極高心血管方面?基底動脈尖?肺栓引起的缺血缺氧性腦病?

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「群主助理張欽軍眉山心腦血管病醫院：percheron 動脈梗死，病因：主動脈夾層，建議：胸部Ct」

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「【臨床藥物顧問】陳琦貴州省醫：凝血五項？」

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【群主】傅懋林泉州180神內：有沒有眼球凝視？血糖？」目前有意義的信息僅有一項淺昏迷，帽子太大了目前有意義的信息僅有一項淺昏迷，帽子太大了沒有凝視，右側肢體乏力也有可能是腦出血遺留癥狀，就算出現右癱或疼痛刺激後口角歪斜，也不能代表是本次發病的癥狀了。等後續資料。近期顱內出血病史，存在溶栓禁忌症，而且腦出血恢復期有遺留癥狀，會影響目前急診入院的判斷。而且右側面癱+右側肢體偏癱，是腦出血後遺症？大面積前循環梗死？腦橋旁中央梗死？都不好解釋這麼重的意識障礙卻沒有凝視。發病1小時入院，而存在溶栓禁忌症，建議急診完善MRI+MRA檢查先明確是否腦血管病。直接診斷腦梗死有點武斷。完善血檢，心臟、肺部問題也應排查。栓塞可以的。快速起病，達頂峰，然後栓子快速自溶，癥狀緩解，都符合栓塞表現。有胸悶，可能想提示心源性栓子？但討論歸討論，臨著上不一樣，看著再像，沒有MRI證實，還是心慌慌啊，估計醫生也一夜無眠。D二聚體高了？我好像看到了右側胸痛，肺部CT？先把腦袋搞清楚了，有排查方向。如果腦梗死，急性期肌鈣蛋白也可以輕度升高。恩。痛性梗死，弓上夾層要注意排除，而且D2聚體是個特異性指標，但雙側血壓、心率都正常。

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「【群CEO】郎繼榮河南宏力醫院神：老年女性，既往高血壓，突發昏迷，右側肢體癱瘓，CT:腔梗。毫無疑問，首先考慮急性腦血管病，腦栓塞可能性大，可能來源於心臟，或者大動脈粥樣硬化。就是病因鑒別。」然後就是溶還是不溶，拉還是不拉，後續的處理。肺栓塞也要注意。好了知道了肺栓塞腦栓塞呵呵出血了亞急性

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「王小良安丘市中心醫院神經內科：肺栓可能」

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「李久全瀋陽維康醫院神內：我看看主動脈血管，除外一下夾層」

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「余求龍撫州市第一人民醫院神經內科：定位：粗測右側肢體肌力差左側皮質脊髓束？右側側巴氏征（+）定位於左側錐體束？意識障礙定位於上行激活系統或者廣泛皮層？綜合定位於腦幹或者丘腦可能？

定性：患者，老年女性，既往有高血壓病、腦出血等多種危險因素，臨床表現為突發意識障礙，伴嘔吐，頭顱CT未見明顯出血，根據患者病史特點，首先考慮：1，急性缺血性腦血管病？靜脈竇血栓？2，代謝性:低血糖？肝性腦病等？3，中毒：需要相關病史？

下一步處理：測末梢血糖？急查頭顱磁共振？」

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「王曉東解放軍第305醫院神內：多種危險因素，有腦出血病史，急性發病。定位後循環系統。定性考慮血管病可能性大。缺血性腦梗死，靜脈竇血栓」血氣分析持續低氧，心肺有毛病了吧。」

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「楊增燁延安大學附屬醫院：老年女性急性起病，有高血壓病及冠心病病史，主要表現為意識不清，查體：心律不齊，淺昏迷，右側肢體上運動神經元癱，定位：左側丘腦或後循環，定性：血管，考慮AIS，心源性栓塞，冠心病，房顫？完善靜脈溶栓前檢查，心電圖，準備靜脈溶栓治療，還需進一步完善頭顱DWI+ASL+MRA檢查，根據靜脈溶栓效果，神經介入準備橋接治療」陣發性房顫？」根據T1病灶高低信號，考慮出血性腦梗死，栓塞可能性很大」頭顱CT未見出血，高信號！考慮出血性腦梗死.，心源性栓塞可能性很大，進一步排查栓子來源」

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「王復生永濟市人民醫院神內科：定位，腦幹網狀上行激活系統，丘腦過廣泛大腦皮層，定性腦血管病，傾向於心律失常所致栓塞，依據，絕經女性，高血壓且控制不良，腦出血史。有心律失常證據」估計腦出血後卧床下肢血栓可能性大，不除外來源於心臟，也有可能心律失常是果，肺栓塞是因」

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「李超傑尉氏三院神內：老年女性，有冠心病史，有腦出血病史，突然發病，定性：腦血管病，腦梗塞，栓塞，定位，基底動脈尖」

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「群秘書河池市醫院曾偉：老年女性，急性起病，以突發意識障礙為主要癥狀，伴有噁心嘔吐，檢查右側椎體束征，無發熱腦膜刺激征，既望有腦血管病高危因素，定位腦幹可能性大，或者廣泛大腦，基底動脈栓塞或者adem？」

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「張金華-淄博廣電醫院神內：急性起病，考取腦血管病，以意識障礙為主要癥狀，因一月前有腦出血，遺留右側活動不靈，故右側查體，暫不予定位參考～考慮網狀上行激活系統受累」

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「[群總管]陳俊斌廣東粵北醫院神內：定位，椎基動脈，定性，缺血性血管病，栓塞可能性大。」

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「喻銀全-巴中市神內：後循環，心源性栓塞？肺栓塞？有沒有坑？有沒有血氣分析，心率和呼吸一直快？中毒：藥物、食物、CO？」

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「陳冬霞三門峽市中心醫院：一過性意識障礙的老年女性，一月前有腦出血右側肢體活動少病史，突發起病，迅速達高峰，血糖正常，無其他中毒病史，腦栓塞等不會這麼快恢復，真見過肺栓塞導致意識障礙的病人，當時血壓計及氧飽和度情況如何？」

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轉播老師：

趙鳳芝、井亞萍、任鮮卉、徐寧、馬少玲、劉文才、陳智明、謝忠紅、熊麗娜、吳謙、王娟、賀海霞、姜偉韜、呂晨鈴、程雲霞、王潤青、李婷婷、許偉、馬改英

---群主：杜明艷

致謝

總結老師：

沈偉冰、徐寧、解建國、王文宗、耿澤正

--群主：陳崢、於小剛

編輯：伊萬

王潤青專輯

??：《時間&生命》全國腦卒中防治微電影--王潤青

???：伴有海綿竇骨質破壞痛行眼肌麻痹綜合症（Tolosa-Hunt syndrome THS）？--王潤清011

???：王潤青鄭州市中心醫院001--急性播散性腦脊髓炎（ADEM)）

???：王潤青鄭州市中心醫院002-脊髓神經根神經炎？

???：王潤青--鄭州市中心醫院003-ANCA相關性小血管炎致青年腦幹梗死

???：王潤青--鄭州市中心醫院神經內科004

???：典型影像但首次抗體陰性（時間窗）的乙型腦炎--王潤青005

???：少見的表現為「TIA」的--多發性硬化MS--王潤青008

???：「肝豆狀核變性」本身就是個坑？不典型wilson disease（WD）肝豆狀核變性的兄弟--王潤青009

??：全群039-1| 腦梗死典型溶栓病例彙報 01 --王潤青

??：全群039-2| 腦梗死典型溶栓病例彙報 02 --王潤青

??：放療惹的禍-動脈靜脈瘺等---王潤青006

??：繼發性假性腦瘤綜合征（PTCS）--王潤青012

??：星形細胞瘤II-III級？--王潤青007

??：當肺栓塞遇到了蛛網膜下腔出--樊海霞

??：如何進李神經會診中心群？