3個問題，輕鬆掌握復視診斷定位

作者：汕頭大學醫學院附屬第一醫院 黃文盛

復視，可以簡單地理解為一個東西看成兩個。本人剛到神經內科時，碰到復視的患者，總是感到有些困惑，不知道從何入手。慢慢地看了一些書及文獻，大致地對復視患者的評估有了一個初步印象，在此總結一下。

單眼復視還是雙眼復視？

碰到復視的患者，首先要明確的是：患者是單眼復視還是雙眼復視？

單眼復視是指，患側眼看東西持續出現復視，即使另一隻眼遮蓋，復視仍然存在。

單眼復視一般是眼內本身的問題，如屈光系統（角膜、晶狀體、房水）、視網膜等，還有一種情況可能是精神性疾病，更少見的是皮質病變。所以單眼復視一般得讓患者到眼科就診以排除眼內本身疾病。

雙眼復視是指只有雙眼同時睜開看東西時出現的復視，如果遮蓋其中一隻眼睛（無論患側健側），只剩一隻眼睛看東西，復視消失。

雙眼復視一般是因為眼球運動系統出現問題，也就是說，能引起眼球運動異常的病因，都可能引起雙眼復視。可分為：核上性、核間性、核性、眼動神經（動眼神經、滑車神經、外展神經）、神經肌肉接頭（如重症肌無力）、肌肉（眼外肌，如甲狀腺眼病等）、眼眶機械性限制疾病（如眼眶外傷骨折、眶部腫瘤等）。

復視由哪塊眼外肌引起？

當患者的眼肌麻痹比較嚴重時，通過體查發現患者哪個凝視方向出現問題，就可以知道患者是哪塊眼外肌癱瘓。

各塊眼肌主要的凝視方向可以用診斷眼點陣圖來表示。如下面兩個圖：

SR：上直肌 IR：下直肌 MR：內直肌 LR：外直肌 SO：上斜肌 IO：下斜肌

之前一直搞不明白，上下直肌不是負責讓眼球上下轉動的嗎，怎麼在診斷眼位上是斜著向上/斜著向下的？後來看到了一個視頻才明白。大家看一下下面這張MR片，人的眼眶外壁是向外斜的，所以人的雙眼不是平行向前的，而是呈「V」字形，所以上下直肌引起的眼球運動也是斜著的。

當患者眼球各個方向活動障礙不明顯時，可根據患者視物重影的具體表現來進一步評估。有幾個原則可以幫助判斷：

? 1、 水平復視（兩個影像水平分離），是由內外直肌麻痹引起；垂直復視是由上下直肌、上下斜肌麻痹引起；還可以進一步詢問分離的影像是否是斜向的，如果是斜向的，一般是斜肌引起。

? 2、 在癱瘓肌的運動方向上，影像分離最大。也就是說，復視在哪個凝視方向最嚴重（兩個像分離最遠），就是負責這個方向的眼肌癱瘓。例如：患者為水平復視，且向右凝視時，重影最明顯，根據診斷眼位，可能是由於右眼外直肌/左眼內直肌癱瘓引起。

? 3、 在影像分離最大的位置上，虛像總是在外側。癱瘓眼所看到的像稱之為虛像，無論哪一塊眼外肌癱瘓，在影像分離最大的位置上，虛像總是出現在最外側。

繼續上面那個問題，患者為水平復視，且向右凝視時，重影最明顯，根據診斷眼位，可能是由於右眼外直肌/左眼內直肌癱瘓引起。那究竟是右眼外直肌還是左眼內直肌癱瘓呢？

我們可以讓患者在向右凝視時，遮蓋一隻眼睛，遮蓋哪隻眼睛最外面（在這個例子中，指右側）的像消失，這隻眼睛就是癱瘓側。假如遮蓋右眼時最外面的像（右側）消失了，那就是右眼外直肌癱瘓；假如遮蓋左眼時最外面的像（右側）消失了，那就是左眼內直肌癱瘓。

? 4、 一般來說，看近物復視明顯提示內直肌麻痹；看遠處復視明顯提示外直肌麻痹（按我的理解，看近物兩眼得會聚，所以得雙眼內收，所以主要反映了內直肌功能）。

想要更為準確，可以讓患者行紅玻璃試驗。讓患者坐於半暗室內，頭部固定在正直位，勿轉動，右眼前放置紅色透明鏡片（或右眼紅玻璃+左眼綠玻璃），檢查者持光源站於患者正前面1m處，讓患者雙眼隨光源向各個方向運動（診斷眼位的6或9個方向）。

復視患者將會看到一紅一白（或一紅一綠）兩個燈光，紅色的就是患者右眼所形成的影像。判斷方法跟上面提到的一樣，但是更為簡單。具體分析如下圖：

A：右外直肌麻痹；B：右內直肌麻痹；C：右下直肌麻痹；D：右上直肌麻痹

E：右上斜肌麻痹；F：右下斜肌麻痹

有的患者會通過改變頭部位置來減輕復視，這種頭部位置變化稱為代償頭位。代償頭位有個簡單的原則：頭部向癱瘓肌運動方向轉動/傾斜。

反過來，頭部向癱瘓肌運動方向的反方向轉動/傾斜，復視加重。

A：右側外直肌麻痹，代償頭位是頭部向右側轉動（跟右側外直肌運動方向一致）；

B：右側上斜肌麻痹，代償頭位是頭部向左下方傾斜（跟右側上斜肌運動方向一致，可以參照上面的診斷眼點陣圖）

肌源性還是神經源性病變？

根據上面的一些檢查方法判定哪塊/幾塊眼外肌受累，結合患者病史、合併疾病、其他神經系統癥狀體征及相關輔助檢查進一步判定是眼外肌本身病變還是眼外肌的神經源性病變（包括核上性、核間性、核性、周圍神經、神經肌肉接頭）。這一方面的內容太多，在此不展開。

（核間性、核性眼肌麻痹醫脈通上有相關文章，有興趣的大家可以看看《一勞永逸地弄懂核間性眼肌麻痹》、《關於眼動神經那些核團的故事》）。

眼球活動時出現疼痛、突眼、眼眶局部腫脹/佔位、球結膜充血水腫等提示可能為肌肉本身或眼眶病變，同時也得注意排除海綿竇病變。

另外要注意：甲狀腺眼病主要引起的是眼外肌肌肉炎症及纖維化，所以其復視不是由於眼外肌癱瘓而是因為眼外肌「緊張」引起，診斷眼位的判斷應該跟上面提到的相反。例如內直肌受累（內直肌無法鬆弛），其表現應該是眼球無法外展。其最常累及的是肌肉依次是：下直肌、內直肌、上直肌、斜肌，而外直肌極少受累。

甲狀腺眼病累及的眼外肌順序有一句英文可以輔助記憶：I』M SOglad I do not have thyroid disease. I代表下直肌，M代表內直肌，S代表上斜肌，O代表斜肌。

小結

? 遇到復視患者，首先評估患者是單眼復視還是雙眼復視；

? 評估患者復視具體是由哪塊/哪幾塊眼外肌受累引起，具體可結合診斷眼位、患者復視的特點、紅玻璃試驗、代償頭位等。

? 結合患者病史、合併疾病、其他神經系統癥狀體征及相關輔助檢查進一步進行定位定性診斷。

參考文獻：

1. Don C Bienfang. Overview of diplopia. https://www.uptodate.com/

2. Neuro-ophthalmology: Ocular Motor System. Lavin, Patrick J.M., Bradley"s Neurology in Clinical Practice, 44, 528-572.e2

3. Paul W.Brazis, Joseph C.Masdeu, José Biller著. 王維冶,王化冰譯.臨床神經病學定位(第六版)[M].人民衛生出版社, 2012.

4. Baehr M, Frotscher M, Duus P著. 劉宗蕙，徐霓霓譯[M].神經系統疾病定位診斷學:解剖、生理、臨床（第八版）[M].海洋出版社, 2006.

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