糖尿病與高血壓診治若干進展

安徽醫科大學附屬一院內分泌科楊明功高血壓的定義與分類血壓水平與心血管病危險呈連續相關，高血壓的定義是人為的。WHO／1SH(1999年)高血壓定義：未服抗高血壓葯情況下，收縮壓≥140mmHg和／或舒張壓≥90mmHg。既往有高血壓史，正在服抗高血壓葯，血壓雖已低於140／90mmHg，亦應診為高血壓。高血壓分類(見表1、2、3)表1 血壓水平的定義和分類(WHO／ISO)類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓正常血壓正常高值1級高血壓（「輕度」）亞組：臨界高血壓2級高血壓(「中度」)3級高血壓(「重度」)單純收縮期高血壓亞組：臨界收縮期高血壓＜120＜130130－139140—159140－149160－179≥180≥140140－149<80<8585－8990－9990－94100－109≥110<90＜90表2 血壓水平的定義和分類(ESH/ESC)分 類 　　　　　 SBP(mmHg) 　　　　 DBP(mmHg)理想 　　　　　　　<120 　　　　　　　<80正常 　　　　　　120－29 　　　　　　 80—84正常高值 　　　　 130－139 　　　　　　85—891級高血壓(輕度) 　140－159 　　　　　 90—992級高血壓(中度) 　160—179 　　　　 　100－1093級高血壓(重度) 　　 ≥180 　　　　　　　≥110單純收縮期高血壓 　　 ≥140 　　　　　　＜90當患者的SBP和DBP進入不同的級別時，應採用較高的級別：單純收縮期高血壓根據收縮壓水平分級。表3高血兒分類(JNC－7)血壓分類　　　　SBP(mmHg) 　DBP(mmHg)正常血壓 　　　　<120 　和 　 <80高血壓前期　　　120－39 　或 80－891級高血壓　　　140－159 或 90－992級高血壓　　　　≥160 　或 ≥100表3為美國國家高血壓預防、檢測、評估和治療委員會2003年5月第七次報告(JNC-7)與JNC-6不同的是，JNC-7在血壓分類中增加了「高血壓前期」的概念(即血壓在120-139／80-89mmHg之間)。另外，將既往定義的2級和3級高血壓合併定義為2級高血壓。糖尿病高血壓的患病率與危險性高血壓是糖尿病中極為常見的共患症，累及20％－60％的糖尿病患者。我國成人糖尿 病中高血壓患病率約30％－50％，為一般人群的1.7-5倍。安徽1995年調查糖尿病高血壓患病率為39.82％， 臨界高血壓4.87％。1型糖尿病高血壓可提示有糖尿病腎病發生；2型糖尿病、高山壓常為胰島素抵抗綜合征(代謝綜合征)的一部分。●DM人群合併冠心病(CHD)危險是DM2—4倍，DM合併高血壓具有發生CHD雙倍危險。●高血壓可加速糖尿病血管併發症惡化，是DM冠心病致死危險因素。●伴有高血壓的糖尿病患者死亡率高，為非糖尿病患者1.5－5倍。●死亡的原因主要是心血管併發症。●高血壓、糖尿病(包括IGT)、中心性肥胖、脂代謝紊亂，被稱為「死亡四重奏」。糖尿病高血壓的發病機制●遺傳影響的共同內在聯繫●胰島素的瀦鈉作用●交感神經活性增強●肌肉中毛細血管密度減低●神經系統作用●腎素一血管緊張素一醛固酮系統(RAAS)作用●其他：腎臟病變、血脂異常、血液流變學異常、血管床擴張減退糖尿病高血壓的治療糖尿病最好的血壓控制目標：(UKPDS和HOT試驗以及JNC-7報告)一般人群控制血壓<140／90mmHg糖尿病患者血壓<130／80mmHg糖尿病腎病血壓應<120／75mmHg(尿蛋白持續>1.0g／L)糖尿病高血壓降壓治療的益處(見表4)強化血糖控制與嚴格血壓控制對各臨床終點影響強化血糖控制　　　　　　嚴格血壓控制所有DM相關終點　　↓12％(P＝0.029) 　　↓24％(P＝0.0046)DM有關死亡 　　↓ 10％(P＝0.34) 　　↓32％(P＝0. 019)腦卒中 　　　　　↓11％(P＝0 .52) 　　↓ 44％(P＝0.013)心肌梗死 　　　　↓ 16％(P＝0.052) 　↓21％(P＝0.13)微血管併發症　　　　↓25%（P＝0.0099）　　↓37%（P＝0.0092）UKPDS嚴格控制血壓(目標血壓值＜150／85mmHg)UKPDS強化血糖控制(中位數HbAlc控制至7.0％)． …以上研究說明對於DM合併高血壓患者而言，嚴格控制血壓比強化血糖控制更具潛在優勢。UKPDS研究，經計算機統計結果表明，平均收縮壓每下降10mmHg。DM相關併發症發生危險↓12％DM相關死亡↓15％心肌梗死危險發生↓11％微血管併發症危險發生↓13％高血壓伴強制性適應證藥物選擇強制性適應證是指高血壓患者所合併的一些必須選用某些種類藥物的高危情況，這些適應證的藥物選擇是以目前已有的循證醫學證據為基礎的(見表5)。表5具備強制性適應證的各類降壓藥物伴隨的高危狀況推薦藥物利尿劑　β受體阻滯劑　　ACEI 　 ARBs　　CCB　　醛固酮拮抗劑心衰　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　心肌梗死後　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　冠心病高危者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　糖尿病　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　慢性腎臟疾病　　　　　　　　　　　　　　　　　　中風複發預防　　　　　　　　　　　　　　糖尿病高血壓的非藥物治療一生活方式改變[見表6]主要有：⊕戒煙⊕減少酒精攝入⊕減重與運動⊕減少鹽攝入量與其他飲食改變表6　DM高血壓治療中生活方式的改變措施措施推薦方法SBP下降範圍減輕體重DASH飲食計劃低鹽飲食體育鍛煉控制酒精攝入量維持正常的體重指數（BMI15. 5~24 .9)富含水果、蔬菜、低脂(低飽利脂肪酸和總脂防含量) 飲食減少鹽的攝入量，不超過100mEq／L(2.4g鈉或6g氯化鈉)參加規律的有氧體育活動，包括慢跑(至少每天30min)限制每天飲酒2杯以下(1oz或30ml酒精，如：24oz啤酒、10oz葡萄酒或3oz威上忌)。5-20mmHg／減輕10kg體重8－14mmHg2－8mmHa4－9mmHq2－4mmH9主要抗高血壓藥物表7　主要類別抗高血壓藥物的適應證和禁忌證藥物類別適應證禁忌症絕對禁忌相對禁忌利尿劑(噻嗪類）充血性心力衰竭；老年高血壓；單純收縮期高血壓；非洲人種高血壓痛風妊娠利尿劑(袢性)腎功能不全；充血性心力衰竭利尿劑(醛固酮拮抗劑充血性心力衰竭：心肌梗死後腎衰；高鉀血症β受體阻滯劑心絞痛；心肌梗死後；充血性心力衰竭；快速型心律失常哮喘；慢性阻塞性肺病；l°和Ⅲ°房室傳導阻滯外周血管疾病；糖耐量異常；運動員或體力活動患者表7　主要類別抗高血壓藥物的適應證和禁忌證藥物類別適應證禁忌症絕對禁忌相對禁忌鈣拮抗劑(二氫吡啶類)老年患者：單純收縮期高血壓：心絞痛：外周血管疾病：頸動脈硬化：妊娠快速型心律失常：充血性心力衰竭鈣拮抗劑(維拉帕米，地爾硫卓)心絞痛：頸動脈硬化：室上速Ⅱ°和Ⅲ°房室傳導阻滯：充血性心力衰竭ACE抑製劑充血性心力衰竭：左室功能不全：心肌梗死後：非糖尿病性腎病：1型糖尿病腎病：蛋白尿妊娠：高血鉀：雙側腎動脈狹窄血管緊張素II受體拮抗劑 (ATl-阻滯劑)2型糖尿病腎病：糖尿病性微量蛋白尿：蛋白尿：左室肥厚：ACE抑製劑致咳嗽者妊娠：高血鉀：雙側腎動脈狹窄α－受體阻滯劑前列腺增生；高脂血症直立性低血壓充血性心力衰竭有併發症的糖尿病患者降壓藥物的選擇（見表8）表8　有併發症的糖尿病患者降壓藥物的選擇併發症　　　　　　　　選葯　　　　　　　　　慎用自主神經病變　　　　ACEI　　　　　　　　　甲基多巴鈣拮抗劑 　　　　　 哌唑嗪可樂寧血糖血脂控制不好 ACE， 　　　　　　β受體阻滯劑鈣拮抗劑可樂寧哌唑嗪冠心病 　　　　　　ACEI 　　　　　　 血管擴張劑β受體阻滯劑 　　　 肼苯噠嗪鈣拮抗劑末梢血管病變 　　ACEI， 　　　　　　β受體阻滯劑鈣拮抗劑、可樂寧甲基多巴、哌唑嗪陽瘺 　　　　　　 ACEI 　　　　　　　腎上腺素受體阻滯劑鈣拮抗劑 　　　　　　甲基多巴可樂寧、哌唑嗪
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