張玉紅:高血壓病診斷治療的最新進展

　　高血壓屬於全球性疾病，中老年人群最易發生，是冠心病、充血性心力衰竭、腦卒中、主動脈病變及腎功能衰竭等多種嚴重心腦血管疾病發生的重要誘因之一，對中老年患者的生活質量影響極大。根據高血壓發生原因可將其分為原發性高血壓與繼發性高血壓兩種類型。根據最新流行病學數據統計[1]，我國高血壓患病人數已經超過2億，所以加強高血壓的診斷、治療研究具有重要的臨床意義。本文主要從患者臨床表現、診斷及治療方法對原發性高血壓、繼發性高血壓進行了詳細綜述，旨在為臨床研究提供一份有價值的參考資料。

原發性高血壓

【簡述】

　　原發性高血壓是一種以體循環動脈壓持續升高為臨床特點的全身性慢性疾病，全身細小動脈硬化為基本病變類型，可導致心、腦、腎及眼底病變發生，其具體發病機制尚不明確，其發生與遺傳因素及精神經因素、腎素血管緊張系統、血壓調節異常、血管內皮功能異常、肥胖、吸煙、胰島素抵抗、長期大量飲酒等後天因素均有密切關係，受上述因素的影響可導致人體血壓正常調節機制失代償，在高血壓總發生率中佔95％[2]。現階段，隨著我國老齡化趨勢日益明顯，中老年人口數量不斷增加，導致我國原發性高血壓發病率也不斷提升，成為了人們關注的重大醫學問題。

【臨床特點】

　　無典型癥狀或無自覺癥狀。高血壓起病慢，病程長，患者可見頭暈、頭痛、心悸、頭脹、耳鳴等癥狀，缺乏典型癥狀，且部分患者無明顯癥狀，一般在常規體檢或診治其它疾病時被發現；再加上患者多為中老年人群，受年齡因素的影響，生理機能出現不同程度的衰退現象，身體敏感性降低且易被其它疾病癥狀掩蓋。

　　常見單純收縮期高血壓。受年齡因素的影響，收縮壓開始出現上升，以往多被認為是一種自然老化現象，不被重視。近年來，通過大量研究發現，老年人群存在大動脈硬化、彈性減弱及收縮壓升高現象也屬於病態。舒張期高血壓、收縮期高血壓均是心腦血管併發症發生的危險因素，但收縮期高血壓的發病率更高，引起的併發症也更嚴重。

　　血壓波動大，易出現體位性低血壓。特別是老年高血壓患者具有血壓波動大的特點，在體位發生改變時患者常出現低血壓，主要是因為老年患者壓力感受器調節血壓的敏感性下降，另外也和老年人植物神經對體位變換的調節功能失調有密切關係。體位性低血壓患者可見收縮壓下降超過3.39Kpa、舒張壓下降1.99Kpa，部分患者還可見低血壓癥狀，低血壓者主要表現為腦供血不足現象，如頭暈、黑矇、暈倒癥狀。另外還有小部分患者可見心絞痛癥狀，需避免突然起立發生暈厥[3]。

　　嚴重併發症發生率高。高血壓患者多為中老年人，易合併多項慢性基礎病（尤其是老年患者），由於其機體生理功能出現不同程度衰退現象，併發症發生率高且多為充血性心力衰竭、腦出血及腎功能衰竭等嚴重併發症。

【診斷】

　　高血壓的診斷均根據世界衛生組織高血壓學會於1999年制定的相關診斷及分級標準進行診斷，根據患者血壓水平可將其分為1級、2級、3級，如果患者收縮壓、舒張壓級別不同時，則將較高的分級為準，具體診斷及分級標準詳見表

　　在高血壓診斷時必須將假性高血壓患者排除，假性高血壓患者採用普通袖式血壓計測得的血壓水平要明顯比動脈內血壓直接檢測的血壓水平高。現階段，臨床多採用Osler法對假性高血壓進行測量，先對患者橈動脈血壓水平進行測量後，再用袖式血壓計對耽動脈血壓進行測量，最後再將氣袖加壓至高出收縮壓10-20mmHg，這時若能夠觸知患者橈動脈或耽動脈，可視為Osler氏征陽性，表示患者存在動脈硬化，血壓計結果要比患者動脈內實測值高出10-15mmHg，對於該類患者可直接對其動脈內壓進行測量[4]。

【治療】

　　治療目標。高血壓的治療以降低患者外周血管阻力、提高心臟排血量、調整血壓水平、避免併發症發生率為主要目的，同時還要防止體位性低血壓、藥物性低血壓等危險事件發生。

治療原則。①高血壓患者主要以預防為主，重視非藥物治療的作用，若患者血壓水平仍不能得到有效控制，可採用藥物治療。②採用漸進式降壓。給予患者將藥物治療時劑量需堅持由小到大原則，讓患者血壓穩定、緩慢下降。③患者需長期治療。高血壓患者需長期用藥控制，突然停葯或不規律用藥均可影響藥物控制效果。④保持血壓平穩。患者治療期間盡量選擇藥效平穩的的長期將藥物，並密切觀察其血壓控制效果，特別是患者夜間血壓變化情況。⑤可採用聯合用藥方式治療。藥物治療時可給予藥物副作用不疊加或相互抵消的藥物聯合應用，禁止單一大劑量服用藥物。⑥積極預防體位性低血壓。

藥物治療方法

　　根據《中國高血壓防治指南》（2009版）與《2007年歐洲高血壓指南》推薦的高血壓治療藥物一般為利尿劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β-受體阻滯劑、α受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑製劑等。

3.1利尿劑

　　利尿劑是世界衛生組織為高血壓治療推薦的一線藥物，其中噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑是現階段臨床最常用藥物。噻嗪類利尿葯因價格經濟、作用溫和且降壓效果好，在臨床上應用範圍最廣，在女性患者、肥胖患者以及收縮期高血壓患者均有顯著作用。近年來，吲噠帕胺這一類新型利尿劑因副作用小，且擴張血管、利尿作用顯著，在臨床上取得了理想效果，但藥物易導致低血鉀發生，需引起注意。

3.2血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

　　血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑由於在高血壓治療中副作用小且降壓平穩而廣泛應用，在各期高血壓治療中均有顯著作用，臨床常用的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑有氯沙坦和纈沙坦。

3.3 β-受體阻滯劑

　　臨床常用的β-受體阻滯劑主要有比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛等，不僅具有良好降血壓作用，還可減慢患者心率，從而減少患者心肌耗氧量，在合併冠心病、心率快及心力衰竭患者中應用價值較高，特別是對竇性心動過速、早搏、室上性心動過速患者治療價值更高[5]。但該類藥物在臨床治療中可一定程度影響患者血脂水平。

3.4 α受體阻滯劑

　　α受體阻滯劑主要有非選擇性及選擇性兩種類型，其中哌唑嗪在臨床上最為常用，降壓作用較強，同時在降血脂方面也有良好效果，在合併脂質代謝障礙者中價值高。另外α受體阻滯劑對前列腺肥大也有良好作用，所以也適用於前列腺增生的高血壓患者。

3.5鈣拮抗劑

　　鈣拮抗劑有氨氯地平、硝苯地平等二氫砒啶類藥物及地爾硫?、維拉帕米等非二氫砒啶類藥物，其中二氫砒啶類藥物雖然有良好的降壓效果，但可引起患者心率加快，在心率較慢的老年高血壓患者中較為適用。非二氫砒啶類藥物降壓作用一般，但可一定程度減慢患者心率，在合併快速心律失常的老年高血壓患者中適用。

3.6血管緊張素轉換酶抑製劑

　　血管緊張素轉換酶抑製劑是現階段發展極快的一種藥物，其中卡托普鈉最為常用，可有效減少合併心力衰竭患者的死亡病例，在合併心力衰竭、糖尿病的高血壓患者中適用。

繼發性高血壓

　　【簡述】繼發性高血壓主要指的是病因明確且能夠經針對性治療痊癒的一種高血壓類型，但因繼發性高血壓的診斷及治療與多個學科、病種有中聯，利用生化檢驗及多項特殊檢查逐個進行篩查難度較大，因此準確判斷患者病因是提高患者臨床治療的關鍵[6]。根據臨床研究可知，繼發性高血壓的病因包括：①腎實質性疾病；②急性應激狀態；③內分泌性高血壓；④腎缺血；⑤原發性鈉瀦留；⑥分泌獨腎素的腫瘤；⑦神經精神疾病；⑧腎血管性疾病。

【臨床表現】

　　腎性疾病。①腎實質性高血壓。患者腎臟病變的發生和高血壓同時出現或先於高血壓出現；血壓水平高控制難度大，易發展為惡性高血壓；患者血尿、蛋白尿發生早期且病情嚴重，可見腎功能明顯受損現象。②腎動脈狹窄。患者可見頑固性或惡性高血壓，高血壓並伴有明顯的腹部血管雜音；高血壓易合併冠心病、周圍血管病變、頸部血管雜音等血管閉塞證據；不能用其他原因解釋的血清肌酐升高；給予血管緊張素轉換酶抑製劑或緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療可顯著降低患者血壓水平，但易誘急性腎功能不全；患者兩腎大小不對稱。

內分泌性。①原醛症；②嗜鉻細胞瘤；患者可見典型的嗜鉻細胞瘤癥狀（陣發性心悸、多汗、頭痛）；③庫欣綜合征。

　　其他①主動脈狹窄；②阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；③真性紅細胞增多症。

【診斷】

　　在繼發性高血壓診斷中因已被誤診為原發性高血壓，而採用原發性高血壓的藥物治療繼發性高血壓不僅不能取得良好效果，還可引起嚴重併發症，威脅患者的生命安全。因繼發性高血壓涉及的學科較多且早期患者缺乏典型的臨床表現，易出現誤診現象[7]。臨床診斷時需詳細詢問患者病史，若患者存在下述現象，可考慮為發生了繼發性高血壓：①患者屬於突然發病；②無高血壓史或有明確高血壓家族史；③年齡低於20歲或超過60歲；④高血壓患者癥狀忽然加重；⑤高血壓控制效果良好，改用轉化酶抑製劑治療時腎功能急速下降；⑥採用原發性高血壓治療方案療效差；⑦給予常規利尿劑治療後有低血鉀症出現；⑧腎臟有明顯外傷史；⑨患者有血管炎或系統性疾病的同時忽然發生高血壓癥狀。另外，在臨床診斷中可藉助超聲、CT、腎動脈造影、磁共振血管造影等進行輔助檢查[8]。

【治療】

　　腎血管性高血壓。腎血管性高血壓的治療多以介入治療為主，現階段，我國介入反射學發展極快，在繼發性高血壓及其併發症治療中取得了理想效果。繼發性高血壓患者採用介入術治療，能夠在短時間內確定靶位，對患者損傷小、術後併發症發生率低且可重複性好。

原醛症及嗜鉻細胞瘤。對於早期原醛及嗜鉻細胞瘤患者臨床多給予患者外科手術切除治療，現階段，隨著內鏡技術的不斷發展，在腹腔鏡下行腎上腺切除術在臨床治療上取得了較高應用價值。在腹腔鏡下實施切除術，對患者機體損傷小、併發症發生率低且手術安全性好，患者術後恢復快，住院時間短。對於部分不能採用手術切除的嗜鉻細胞瘤患者可給予腎上腺動脈栓塞及化學方法進行處理。

　　庫欣綜合征。庫欣綜合征是一類因皮質醇分泌過度導致的疾病，根據病因有促腎上腺皮質激素依賴性或非依賴性庫欣綜合征兩種類型。對以依賴性皮質醇增多症臨床多給予患者經蝶竇微腺瘤摘除術治療，不能耐受手術者或手術失敗者可給予雙側腎上腺次全切除術或放射治療；對於腎上腺皮質腺瘤患者需實施腫瘤摘除術治療，對於手術治療、放射治療及化療無效者需改行內科治療，給予米托坦處理[9]。

　　阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。對於該類患者改善其生活方式、減輕體重是治療的重要內容，中重度患者需給予持續正壓氣道通氣治療，改善患者夜間通氣狀態及白天嗜睡癥狀，調整血壓水平[10]；對於鼻、咽、齶、頜解剖結構明顯異常患者可實施外科手術治療。

參考文獻：

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（張玉紅)