正性肌力葯在急性心衰治療中的位置如何？

急性心衰中的老大正性肌力藥物的地位舉足輕重，但是隨著現代醫學的進展，越來越多的證據也在質疑這一切，也許我們更要審慎的看待這些新的進展。

作者：劉峰 來源：中華醫學信息導報

　　急性心力衰竭（心衰）是心衰的癥狀和體征突然發生或驟然加重的臨床綜合征，又稱急性心衰綜合征。目前它已成為年齡＞65歲患者住院的主要原因，其中15%~20%為新發心衰，大部分則為原有慢性心衰的急性加重，即急性失代償性心衰，約佔80%。急性心衰大多數表現為收縮性心衰，也可以表現為舒張性心衰。急性心衰以急性左心衰竭最為常見，也可表現為急性右心衰竭。急性心衰預後很差，住院病死率為3%，6個月的再住院率約50%，5年病死率高達60%。

　　近10餘年，急性心衰治療的循證證據匱乏，尤其大樣本前瞻性隨機對照試驗很少，使得目前各國指南中推薦的治療大多基於臨床經驗或專家意見，缺少充分證據支持。

正性肌力藥物在指南中的定位

　　近年來發表的心衰指南以歐洲心臟病學會（ESC）《2012ESC急慢性心衰診治指南》、美國心臟病學會（AHA）和美國心臟病學院基金（ACCF）聯合推出的《2013 ACCF/AHA心力衰竭管理指南》和中華醫學會公布的《2014中國心力衰竭診斷和治療指南》較為重要。三大指南關於正性肌力藥物的論述和推薦分別出現在不同的章節，其臨床定位略有差別。具體如下：

　　《2012ESC急慢性心衰診治指南》指出，正性肌力葯通常用於心排血量嚴重降低以至於重要器官受損的患者。若要避免與β受體阻滯劑的療效相對抗，從藥理學的角度可以使用磷酸二脂酶抑製劑米力農。

　　《2013ACCF/AHA心力衰竭管理指南》認為，直到明確的治療（如冠脈血運重建、機械循環支持、心臟移植）或急性誘因問題的消除，有心原性休克的患者應接受臨時靜脈內正性肌力藥物支持，以維持系統灌注和保護器官功能（Ⅰ類推薦）。對指南導向藥物治療（GDMT）難以治療和適合裝置治療時的心衰C階段患者，或等待機械循環支持或心臟移植的患者，作為「橋接治療」連續靜脈內使用正性肌力葯支持是合理的（Ⅱa類推薦）。對於表現有低血壓和明顯心輸出量受抑制， 證實為嚴重收縮功能不全的住院患者，為了維持系統灌注和保護終末器官的功能，長期、連續靜脈內使用正性肌力葯支持可能是合理的（Ⅱb類推薦）。

　　《2014中國心力衰竭診斷和治療指南》指出，正性肌力藥物適用於低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓（≤ 85 mmHg）或CO降低伴循環淤血患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器血液供應。

正性肌力藥物的分類及應用

　　正性肌力藥物主要有洋地黃類、兒茶酚胺類、磷酸二酯酶抑製劑和左西孟旦4大類。洋地黃類 此類藥物通過抑制衰竭心肌細胞膜Na+／K+-ATP酶，使細胞內Na+水平升高，促進Na+-Ca2+交換，提高細胞內Ca2+水平，發揮正性肌力作用。目前認為，其可能是通過降低神經內分泌系統活性、發揮治療心衰的作用。洋地黃類在臨床上雖屬較為常用和歷史最久的正性肌力藥物，但其正性肌力作用並不強，冠心病如急性心肌梗死、嚴重心肌缺血，以及重症心肌炎等伴嚴重心肌損傷的疾病，均不適合應用。

　　1、兒茶酚胺類

　　多巴胺、多巴酚丁胺是目前在臨床上應用最為普遍的兒茶酚胺類正性肌力葯。不過，大多數急性心衰為慢性心衰急性失代償，患者往往已長期和大劑量使用β受體阻滯劑，此時心臟β受體己嚴重受抑制，兒茶酚胺類往往不能很好地發揮作用，因為此類葯正是通過刺激和興奮心臟β受體而使心肌收縮力增強的，故正在應用β受體阻滯劑的患者不首先推薦應用多巴酚丁胺和多巴胺。

　　2、磷酸二酯酶抑製劑

　　這類藥物主要通過抑制磷酸二酯酶活性，使細胞內cAMP濃度增加，促進Ca2+內流，增加心肌收縮力，同時有舒張周圍血管的作用。其中主要藥物是米力農，負荷劑量25～75 μg/kg（＞10 min），隨後0.375～0.75 μg?kg-1?min-1靜脈滴注。不良反應為低血壓和心律失常。OPTIME-CHF研究表明，米力農在慢性心衰急性失代償住院患者中，在標準治療的基礎上常規加用米力農對院內病死率和60 d病死率無影響。對於慢性心衰急性失代償，由於患者長期應用β受體阻滯劑，不適合使用多巴酚丁胺和多巴胺，而米力農的作用位點在β1受體的下游，不受應用β受體阻滯劑的限制，從藥理學的角度此時是一個合適的選擇。

　　3、左西孟旦

　　它主要與肌鈣蛋白C結合，加強收縮蛋白對鈣離子的敏感性，從而增加心肌收縮力，用法：負荷劑量12 mg/kg（10 min）靜脈推注，繼後0.1 μg/（kg·min）靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對於收縮壓<100 mmHg的患者，不需負荷劑量，可直接用維持劑量，防止發生低血壓。應用時需監測血壓和心電圖，避免血壓過低和心律失常的發生。