【原創】高血鈉性腦病

高血鈉性腦病

溫州市中心醫院重症醫學科 尤榮開

各種原因導致的血清鈉大於150mmol/L時，稱為高血鈉症。若病情嚴重，血清鈉達到160mmol/L以上時，臨床上出現抽搐、驚厥、癲癇發作、意識障礙，甚至昏迷等中樞神經系統徵象時，稱為高血鈉性腦病（Hyponatremia encephalopathy，HE）。

【病因】

人體液的容量必須依靠滲透壓來維持，正常的血滲透壓為280～320mmol/L，維持細胞內外液容量和滲透壓的平衡，血清鈉濃度起關鍵作用。當血鈉濃度正常時（135～145mmol／L）細胞內外液處於等滲狀態，水和代謝物通過細胞膜進行正常交流，細胞內外液的容量保持穩定。當血鈉濃度升高時，則細胞外液處於高滲狀態，於是引起細胞內水分向外滲透，所以細胞內容量縮小，則發生細胞內脫水；當血清鈉濃度降低時，則細胞外液為低滲，此時細胞外水分向細胞內滲透，所以細胞外脫水而細胞內水腫。導致高鈉血症的主要病因是：

1．進入水分過少 因為身邊無水或不能飲水。例如在沙漠迷路者、遇難的船員及陸地遇難等受到直射日光的照射，無水可飲並且水分丟失迅速者。昏迷或精神失常不知飲水，手術或吞咽困難無法飲水，或因下丘腦前部損傷及腦動脈硬化的老年人發生無口渴感等。

2．失水大於失鈉

⑴腎外失水：①經皮膚失水：當發熱、高溫作業、劇烈的體力活動等引起大量出汗和皮膚蒸發，燒傷引起水分蒸發和滲出等；②經肺失水：呼吸過度（發熱、酸中毒等），氣管插管等；③嘔吐腹瀉或高滲液腹腔透析。

⑵經腎失水：①尿崩症（垂體性和腎性）；②慢性腎功能衰竭；③滲透性利尿作用：滲透性利尿劑的應用，糖尿病，鼻飼高蛋白引起大量的尿素排出等。

⑶鈉攝入過多：如老年人和嬰兒腎臟濃縮功能低下；或進行輸液治療時，水和鈉比例配備有誤，輸入鈉過量可引起體內鈉過多。在進行心肺復甦時，或治療乳酸酸中毒時，輸入過多高滲碳酸氫鈉可以引起高滲透壓及高鈉血症。

3．鈉瀦留並發水瀦留 如何興氏綜合征，原發性醛固酮增多症，或長期應用腎上腺皮質激素等。

4．原發性高血鈉症。

4．抗利尿素缺乏 由於抗利尿素缺乏，同時腎臟又不能進行正常的尿液濃縮時。若每天水丟失使體重下降2%時，即可引起高血鈉症，乃至發生高血鈉性腦病；若超出15%時可致死亡。

從以上病因中可以看到形成高鈉皿症的因素較多，其中最主要的因素是水分攝入不足，有些因素是人為的或醫源性的，有些是意外事故所致。因此在尋找高鈉血症的病因，宜細緻了解和檢查原有的治療措施過程中的各個環節。高鈉血症促成細胞外液的高滲狀態，因大腦細胞對高鈉高滲狀態反應是靈敏的，從而使中樞神經系統受到的損害最重。由此臨床癥狀最為突出，神經癥狀的輕重與血清鈉升高的速度和程度密切相關。動物實驗發現當血清滲透壓超過350mmol／L時，即可見到神經系統癥狀。動物顯示躁動不安，易受到刺激，滲透壓繼續升高，則可出現震額、共濟失調、驚厥昏迷等現象。

【發病機理】

當失水大於失鈉，細胞外液鈉濃度高於正常時，則稱為高滲性脫水。由於高滲性脫水易引起強烈口渴感而迫使患者飲水。故對神志清醒，渴覺正常，飲水無障礙的患者通常不足引起本病。但對於老年人、嬰幼兒、昏迷或精神失常的患者，如遇到上述情況較易發生高鈉血症。

高鈉血症時出於細胞外液滲透壓升高。於是細胞內水分向外滲透而脫水，直至細胞內外滲透壓相等為止。因為細胞外液只佔體液總量的1／3，細胞內液佔2／3，所以失水的最後結果，細胞外液的喪失也只佔失水總量的1／3。因此在高滲性脫水時，細胞外液的喪失遠遠不如低滲性脫水嚴重。而細胞脫水，特別是腦細胞脫水，才是本病的主要病因和死亡原因。鈉是細胞外液的主要陽離子，是保持細胞外液的容量，調節酸鹼平衡及維持正常滲透壓的重要因素，也是維持細胞正常生理功能的重要因素。

在急性高鈉血症，體液自細胞內向細胞外轉移，促使腦組織失水，腦容量減縮，由於對纖弱的腦血管機械的牽引作用可引起血管損傷。動物實驗發現輸入高滲鹽溶液，每時血鈉增高速率為35mmol/L·kg，血滲壓大於350 mmol/L後，即可出現嚴重癥狀。表現為不安，易激惹；375～400 mmol/L時有眼球震顫、肢體抖顫；大於400 mmol/L時，出現驚跳、強直性肢體痙攣；大於435 mmol/L，無一隻生存。死於急性高滲狀態的動物可見硬膜下出血、硬膜下血腫、腦皺縮，整個腦組織的靜脈和毛細血管淤滯。鏡檢顯示小膠質細胞和皮層神經原固縮。引起這些損害的原因是體液高滲，而不是高鈉血症有什麼特殊毒性作用。

鈉在人體內的動態平衡，首要的問題是鈉在細胞內外的動態平衡，成人體內的總鈉量各家報告差異較大。這可能與各家測定方法不同有關，其中44％在細胞外液，9％在細胞內液，47％存在於骨路之中。有人測定總體鈉中可交換鈉約佔75%。體鈉中可交換的部分中有10～20％來自骨骼儲存的納，對人體維持日常生理功能的主要部分為細胞內外液中所含的鈉離子。在細胞內外液中陽離子主要部分為鈉離子；而細胞內的陽離子主要是鉀離子，鈉僅占極少部分。在維持如此巨大的細胞內、外鈉離子濃度差方面，細胞膜的生理功能足十分重要的，主要由於細胞膜表面具有一種三磷酸腺苷（ATP）酶。它能作用於ATP，使後者釋放出能量，推動細胞內的鈉離子轉運入細胞內，這種功能稱為「鈉泵」（或離子泵）。

其次是人體攝入量及排出量之間平衡，人體每日攝入鈉量主要來自飲食中的氯化鈉約為100～200 mmol/L（相當於氯化鈉5～10g）。根據我國各地飲食習慣的不同可以有較大的差異，攝入氯化鈉全部經胃腸道吸收，正常排出量與攝食量大致相等。鈉一般通過尿、糞及汗液排出。腎對鈉排出的閾值約為110～130 mmol/L，90％的鈉是經腎由尿排出。腎調節鈉的能力很強，過量的鈉可很快通過腎排出體外，當機體完全停止攝入鈉時，腎臟排鈉量降至極低，甚至趨於零。因此較長時間的低鈉飲食，如無意外丟失可以不出現低鈉血症，這與鉀代謝形成鮮明的對照。

【病理】

主要是廣泛血管改變和出血。肉眼可見腦血管高度充血，廣泛散在點狀出血，腦血管及靜脈竇栓塞，硬膜下積液，硬膜下出血，蛛網膜下腔出血，腦膜充血，腦體積縮小，大腦半球大量出血，其下方腦皮質軟化，大腦、小腦、腦幹、脊髓等實質出血以及腦室內出血。其他臟器可見肺栓塞以及末梢血管多發性栓塞。鏡下可見小血管極度充血，毛細血管和靜脈淤滯，白質及灰質點狀出血，腦皮質外層細胞染色不良，小膠質細胞和少數神經元細胞固縮。

【病理生理】

高滲性腦病時的病理生理的變化主要集中於以下幾個方面：

1．腦出血 腦本身位於容積固定的顱骨內，如其中一部分內容體積增加，另外部分必須縮小。反之，如一部分縮小，其他部分相應地要擴張。如腦體積縮小，壓力降低，腦血管勢必擴張、充血；腦脊液間隙（包括蛛網膜下腔及腦室等）擴大。

血液和腦脊液間電解質和非液體物質的交換，因血腦屏障而受限。正常細胞由於鈉泵的作用，保持細胞內低鈉。但水分能自由出入細胞，保持細胞內外滲透壓平衡。輸液時，所輸水分在1分鐘左右可在血液和腦實質間達到平衡。但鈉的平衡很慢，靜脈注射後1小時左右，大部分鈉離開血漿，與軟組織平衡，但需要3～24小時，才能有一定量的鈉進入腦細胞。因有血腦屏障，鈉進入腦脊液也很慢。當血鈉增高時，血滲透壓上升，鈉不能很快地進入腦細胞，於是腦細胞水分滲入血中，引起腦細胞脫水，腦體積縮小，腦壓降低，腦血管擴張充血，靜脈淤滯。同時腦脊液容量擴大，壓力降低。這些壓力改變導致腦血管破裂出血、靜脈竇栓塞。

2．驚厥

（1）高鈉血症患兒常在輸入低滲液體治療過程中發生驚厥。這是因為輸液時水分較快地進入細胞，導致腦細胞水腫。在腦細胞逐漸水腫過程中，發生驚厥前，患兒先有興奮性增高，煩躁不安，血壓上升。如及時減慢輸液速度，可防止驚厥的發生。

（2）腦出血也是引起驚厥的一個原因。

（3）高鈉血症患兒大腦對電刺激敏感性增加，容易發生驚厥。

（4）高鈉血症時，細胞外液滲透壓增高，細胞內原來結合的電解質發生解離；細胞內平時不起滲透壓作用的複合多價離子發生碎裂，產生自發性滲透分子，起滲透壓作用。這樣，可在不增多總離子情況下提高腦細胞內滲透壓。

3．硬膜下積液 高鈉血症時，毛細血管對蛋白質的滲透性增加，因而腦脊液蛋白增加，尿蛋白增加。因血漿液外滲，可產生硬膜下積液。

【臨床表現】

根據是否伴有脫水，高鈉血症分為兩種情況，一為不伴有脫水的高鈉血症，二為伴有脫水的高鈉血症。第二種情況除了有中樞神經系統的表現外，還有其他相應的癥狀。

高鈉血症相低鈉血症在中樞神經系統的表現方面都有相同之處。高鈉血症有一部分病例伴有腦病的高鈉血症，當細胞外液減少時即有噁心嘔吐、食欲不振，心動過速或過緩、全身倦怠及少尿等表現。當細胞內液脫水時則出現口渴、皮膚潮紅、發熱等徵象。當高度脫水時，即出現震顫、肌無力、痙攣、幻視、譫妄，甚至昏迷等一系列中樞神經系統癥狀。但慢性高鈉血症或輕症病例癥狀可以不明顯。主要表現為容易激動、煩躁不安、或表情淡漠、無欲狀、嗜睡、肌張力增高、深腱反射亢進、抽搐、驚厥或癲癇發作。除以上癥狀外，口渴是一個突出癥狀，尿量明顯減少，脈率及血壓變動較少。皮膚彈性尚能維持正常狀態，但可見眼球凹陷、嬰兒的囟門塌陷、噁心嘔吐、體溫升高。尤其嬰兒可出現高熱（40.5℃），可有肌無力，兼有肌電圖異常，以遠端肌最明顯。

急性高鈉血症時，表現興奮性增強、抽搐、癲癇發作、眼球震顫、進行性嗜睡，昏迷以至死亡，腦電圖可顯示高波幅，慢波活動，偶伴有高波幅棘波。

嚴重時可出現周圍循環衰竭，高鈉血症可使腦細胞脫水以至腦實質和顱內出血。患者可出現動作笨拙，腱反射亢進。血清鈉超過160 mmol/L時，驚厥發生率可達70%，意識障礙表現為昏迷等徵象。高血鈉還可導致腎功能衰竭，表現少尿、尿閉，可持續2周左右不等。尿滲壓通常呈等張、也可呈高張，頂後差，死亡率高。

高鈉血症還可引起腦實質、蛛網膜下腔出血或滲血及靜脈血栓形成等。表現為煩躁、嗜睡、高熱、抽搐、角弓反張、腦膜刺激癥狀、呼吸抑制、運動失調、昏迷等。

慢性高鈉血症表現為易激動、煩躁不安、淡漠、無欲、嗜睡、肌張力增高、木僵、昏迷、頸強直、腱反射亢進和驚厥。慢性血鈉升高時，血漿滲透壓增高，可引起橫紋肌溶解，嚴重者可引起腎衰竭，危及生命。

高鈉血症可引起反覆下肢無力，易被誤診為低鉀周期性癱瘓，需注意鑒別，關鍵在於電解質的監測。

高鈉血症多伴有高氯血症，高氯血症與代謝性酸中毒關係密切，而後者可引起中樞神經系統抑制，導致鉀代謝紊亂、心律失常、心肌收縮力減弱、酸中毒等，可能與高鈉血症共同促進病情的惡化。

高鈉血症往往與高血糖並存，若影響下丘腦和垂體前葉功能，可導致內分泌腺結構和功能改變，使體內胰島素及胰高血糖素之間的平衡破壞，從而導致高血糖的出現。

【輔助檢查】

1．電解質 血鈉增高，血氯增高。低血鉀可見於內分泌原因所致高血鈉。

2．血漿滲透壓 血漿滲透壓增高。

3．尿比重 濃縮性高鈉血症者大多尿比重常明顯升高，可高於1.030，但尿崩症時尿比重降低，常低於1.010。

4．血常規 濃縮性高鈉血症者血紅蛋白及血細胞比容升高。

5．其他 進一步檢查腎素-醛固酮水平、皮質激素水平及促腎上腺皮質激素(ACTH)等進一步明確病因。其他，如尿鈉、腎功能、血氣分析等也有助於基礎病因的診斷。

【診斷】

正常成年人血清鈉值為135～145mmol/L，若超過160mmol/L時，可診斷為高血鈉症；當重症患者臨床出現抽搐、驚厥、癲癇發作、意識障礙，甚至於昏迷等神經系統癥狀時可診斷為高血鈉性腦病。

【治療】

高鈉血症腦病是嚴重的臨床急症，不及時給予恰當的治療，可導致神經系統嚴重的損害。因此治療的關鍵是早期診斷。當血鈉＞145mmol／L時即應注意，加強電解質監測，隨時調整鈉鹽攝入量，把了解皮膚、口唇黏膜的彈性情況作為重要的查房項目。若等到血鈉＞150mmol／L時再去考慮如何預防，可能就錯過早期調整水鈉平衡的最佳機會。臨床上治療高鈉血症以糾正原發病為主，糾正高鈉血症的液體治療要根據原發病和血鈉增高的程度選擇，治療過程中要反覆進行血鈉檢查以評估療效，既不能操之過急以防出現腦水腫，加重病情，也不能過於緩慢，使高鈉血症糾正變得更加困難。基本原則如下。

1．單純失水而總鈉量正常的病例僅補水　據病情停用或減量利尿劑、脫水劑；停用一切含鈉補液治療，可以用5%葡萄糖溶液輸注和（或）胃管內注入（飲用）清水。可按公式：補水量＝（實測鈉mmol／L－142mmol／L）×體重（kg）×K（係數K，男為4，女為3）計算，並根據電解質變化及中心靜脈壓調整補液量。

2．失水同時伴有失鈉給予低張液。

3．無脫水患者的主要問題是鈉負荷 一般建議用含鈉15～40mmol／L的液體，200ml／（kg·d）。高滲脫水時血鈉雖高，全身仍有鈉不足，因而應適當補充一定量的含鈉溶液，以免發生細胞外液低滲。有的建議用Hartmann液。

4．由於不慎輸入高張鈉溶液所引起的鈉總量增加的患者 其治療包括補水，應用利尿或透析。

5．對高鈉血症已產生腦適應性變化的患者 一般認為在48小時內糾正高鈉血症較為安全。在最初48小時內，降血清鈉速率應小於2mmol／（L·h）；因為一旦腦適應性反應已發生，快速降低血漿滲透壓會引起水進入腦組織，增大腦容量，進而導致腦水腫、癲癇發作和死亡。已有於24小時內完全糾正高鈉血症而發生致死性腦水腫和持久性腦損的病例報告。出現高鈉時間較長的患者，血鈉糾正速度不能超過0.5mmol／h，每天不應超過10mmol／L。過快地糾正高滲狀態反而會引起腦水腫、驚厥甚至昏迷。在補液過程中應密切監測血鈉、血糖及中心靜脈壓，根據監測結果隨時進行調整。

6．有心力衰竭者，及時給予洋地黃類藥物。

7．對症治療 如鎮靜劑、退熱劑等。及時正確處理嘔吐、高熱、高血糖等。合併高血糖者，應用胰島素治療，把血糖控制在6.7～11.1mmol／L左右。

8．等張液體的補充 自由水的丟失可以引起高滲性脫水，而由此引起的血液循環量的減少，可使尿鈉分泌降低，血鈉進一步增高，因此補充的循環血量可增加尿鈉分泌。方法：所有晶體液更換成與患者血清等滲的含鈉溶液，輸液量調整以保持每8小時正平衡300～500ml為準，如果尿量超過500ml／h，要加用精氨酸加壓素0.02U／h，每小時增加0.005U，直到尿滲透壓超過血清滲透壓。尿滲透壓升高後，保持輸液量每8小時300～500ml。每日測定血鈉、尿鈉、肌酐、血漿滲透壓。但這種方法對肌酐清除率已經下降的患者無效，因此腎功能不良的患者要慎用。

9．血液透析 對於急性血鈉增高＞180mmol／L的患者，可實行血液透析治療。

10．飲食調節 患者出現高鈉血症後均予禁鈉，補充低滲或等滲液體治療。嚴重高鈉者，給予鼻飼白開水1000～2500ml／d，以及停用20%甘露醇改用白蛋白、呋塞米等利尿藥物。低比重、低滲尿，尿量＞2500ml／d，出量明顯小於入量患者，加用垂體後葉素治療。血糖增高者應用速效胰島素控制隨機血糖在8.3mmol／L以下。低血鉀者及時調整補給。

11．原發病治療 對於鞍區顱咽管瘤、膠質瘤、畸胎瘤或腫瘤較大累及下丘腦及三腦室腹前側者，術前正確評價、術中仔細操作、術後早期診斷十分重要。術後立即監測血鈉，對於高鈉血症者及時正確處理：補液時靜脈與胃腸途徑相結合是防治高鈉血症、改善預後的關鍵；由於胃腸途徑給予白開水可以避免血糖升高引起的高滲狀態，療效優於靜脈補液。

12．中樞性高鈉血症的糾正 中樞性高鈉血症的糾正較外周性困難，主要原因可能是滲透壓感受器閾值上升，機體排鈉減少，尿鈉排出量極低，體內鈉鹽難以排出。對於懷疑下丘腦及其周圍有損傷的患者，傷後宜儘早和多次監測電解質，手術患者術中宜急查一次電解質以調整血鈉鹽量，儘早糾正鈉鹽的紊亂。

13．垂體後葉素治療 有研究稱經用垂體後葉素（垂體後葉素針6單位皮下注射，每6小時1次）治療後，患者通過尿液排鈉迅速增加，高鈉血症很快得到糾正，病情好轉，血鈉水平恢復正常，治癒率及治療時間明顯好於傳統的對症治療，無明顯毒副作用。

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