膝骨性關節炎發病機理和防治新思路

膝關節骨性關節炎是人體四肢最易發生的骨關節病，更多見於中老年肥胖女性，主要臨床表現為膝關節疼痛、腫脹、畸形、活動受限，並由此引起行走、起立和上下樓梯困難，嚴重影響患者日常生活。

各種急慢性損傷，使膝關節周圍肌肉、韌帶、肌腱、滑囊、筋膜等軟組織充血，水腫、粘連、攣縮，進而導致局部代謝障礙，使膝關節內外動態平衡失調，使關節內軟骨，特別髕骨最先出現退變，骨硬化、囊性變，關節邊緣骨贅形成。

膝關節為何成為人類四肢關節發病率最高的關節，從生理角度認識概括有以下十個特性：

一、膝關節發病生理病理特點

（一）膝關節是人體最大的關節，主要功能為負重、傳遞負荷，即承受人體五分之四以上重量及相應運動量，負重大意味著易損傷，也是人類進化成直立動物後的缺陷。

（二）三塊骨頭組成二個關節。1髕股關節；2脛股關節。是人體唯一的一個關節內含二個關節的關節，因而是一個最複雜的關節。

（三）髕骨是人體最大籽骨。共有七個關節面，在膝關節屈伸過程中，如同車輪的制動閘，有助於穩定膝關節，並完全包在股四頭肌腱中，當股四頭肌出現應力異常或急性損傷後，髕骨軟骨面極易受到損傷。

（四）關節對合淺。膝關節其穩定裝置主要靠周圍的肌腱韌帶，關節內韌帶和半月板等軟組織受力來維持穩定結構，在受到不正常應力時，最易出現脛股關節側方移位。

（五）膝關節表面無肌肉及豐厚的脂肪組織，因而保溫性能差。當出現病理改變後，最易先感到局部不適癥狀，因而有「天氣預報」功能。

（六）固有滑囊多。近20個固有滑囊對肌腱運動起潤滑作用，當過度受到刺激時滑囊內分泌細胞分泌增多，即出現紅腫熱痛癥狀。

（七）內側半月板易損傷，半月板是穩定膝關節的複雜結構中不可缺少的組織，內側半月板多發生在股骨驟然內旋和膝關節屈曲位伸直時。半月板損傷後，除有關節彈響、關節交鎖、壓痛等癥狀外，還有步態不整等癥狀。

（八）女性骨盆的關係，由於女性生孩子的需要，女性與男性的區別在：女性脛骨與股骨之間夾角增大，或者說髖關節與踝關節夾角增大，男性均小於10度，而女性則大於15度。由於脛側夾角關係，脛側付韌帶的應力相對增大，脛側付韌帶長期處於緊張狀態，久之脛側付韌帶被拉長、蠕變，長期出現纖維斷裂、增厚、血液供應差，並繼發滑囊炎而出現痙攣、逐漸出現鴨形步，也是為什麼多數人首先出現膝關節內側痛主要原因。

（九）月經停止或過早停止。當雌激素突然減少比原來約減少80%以上，而體內相互對抗作用的皮質醇激素就顯得相對過多。雌激素除維持女性功能外，還可促進骨骼生長，蛋白質合成。當雌激素減少，皮質醇激素相對增高就會引起骨頭質量下降，即骨質疏鬆，骨頭周圍韌帶也彈性差，因而纖維斷裂出現軟組織瘢痕。

（十）發胖後重力影響，由於現代人生活條件變化，肥胖人逐漸增多。而肥胖人發胖的部位又多是臀部和腹部，還有懷孕因素更加重了膝關節過度負荷，膝關節周圍肌腱韌帶就易損傷，關節之間磨擦力也隨之加大，臨床工作中發現膝關節病絕大多數為什麼是肥胖女性，其原因就在此。（男性也是如此）。膝關節脛股夾角增大，其代償的結果就是髕骨向外上方移動。

二、臨床表現

起病緩慢，初期酸脹不適，多走就乏力，腿打軟，易跌跤，膝冷，癥狀時好時發，逐漸變得時輕時重，最後變為持續膝前痛。伴發滑囊炎時可出現膝部紅、腫、熱、痛現象。

全部病人均有膝半蹲或下蹲痛，不能持久屈膝，有的屈膝或久坐後因痛不能徒手站起。

走不平路面和上、下樓梯突出，下樓更難。因膝關節不能完全伸直，也就無法單腿負重，重症夜間也感膝痛，影響睡眠。

膝前痛可向上方傳導，影響股四頭肌不適，重症使股四肌萎縮。向下傳導引起足及第2—4趾不適，酸痛、麻痹。向後傳導引起膕窩不適，出現吊筋感。膕窩症象向下傳導引起腓腸肌的酸脹不適或後跟痛。

少數膝冷，大熱天仍需熱水袋或穿厚衣褲。氣侯變化前關節不適明顯。

膝關節出現紅腫時，通常不能行走或跛行。

三、防治新思路

拍膝關節X線正側位片和臨床表現及檢查，通常診斷不難。但治療效果差異很大，特別是骨質增生嚴重，脛股關節側方移位，嚴重關節畸形要全面綜合分析，應擴大診斷和治療思路，選用合適的治療方法，筆者治療思路是：三環診治理論。

（一）內環理論

1、髕骨和脛股關節未發生位移，在膝關節周圍用針刀松解絕大多數取得極好療效，尋查治療點原則：

①膝關節內外支持帶，付韌帶、關節間隙韌帶、如冠狀韌帶；

②髕周圍的股四頭肌附著處；

③髕下脂肪墊。

2、髕關節滑膜炎：

通常是先行關節腔沖洗，然後注射5-Fu10毫升，或用O3中濃度15豪升注入關節腔內，多數患者1—2次可愈。

3、注意膕窩處治療。膕肌，交叉韌帶後附著點、半腱肌、半膜肌、股二頭肌應常規檢查有無敏感壓痛點。

在圍繞膝關節周圍尋找敏感壓痛點進行治療即內環理論。

（二）中環理論

膝關節附著的股內收肌群，股四頭肌，股二頭肌，半腱肌、半膜肌其起點均來源於髖關節，髖關節周圍臀大、中、小肌，髂筋束，闊筋膜張肌等可能找到筋結及陽性反應點，如這些部位軟組織拉傷，特別是臀小肌，通常會傳導到止點處引起膝關節功能障礙，對髖關節陽性反應點行針刀松解，通常能提高膝關節的治療效果，即以膝關節和髖關節環形的軟組織尋找治療點稱二環（中環）理論。

（三）外環理論

股四頭肌、股內收肌及大腿後部肌群其神經支配來源腰神經前支，在解除髖關節病變後，如病情還不能緩解，還應從腰部去尋找陽性點，通常作腰部前屈後伸及側彎檢查，檢查均能快速明確有無診治必要。擴大尋找髖關節和腰部對膝關節的影響，是現代軟組織外科學重要理論及臨床實踐的成果。此為外環理論。

（四）關於重症膝關節病治療

對於重症膝關節病，特別屈伸嚴重障礙，脛股關節側方移位，針刀治療效果不佳時，可用陳氏撥針治療，該方法特點是撥離松解力度大。通常先從臏骨上方入路松解股四頭肌，擴大髕股關節間隙及臏周粘連的軟組織。然後從髕尖下入路撥離脂肪墊和支持帶，要在局麻及消毒嚴格情況下進行治療。

（五）關於用藥問題：因膝關節是一腱性組織包裹的關節，特別是多次用曲氨奈德等高分子化合物局封，易出現局部組織不能吸收併產生較多激素副作用，通常局封次數越多癥狀越重，固禁用！

（六）禁用加熱類理療儀器。膝關節是人體最多滑囊組織，在出現病理變化後，通常有大量粘液蛋白滲出粘連在血管、神經、肌腱、韌帶周圍。如用神燈紅外線、頻普等在膝關節局部加熱後，其滑膜中分泌細胞進一步分泌滑液增多，這樣就凝固了損傷的肌腱、韌帶和神經血管，使病性進一步惡化、加重，功能更加障礙，所以通常病人有加熱理療當時減輕，過後又加重越理療病情越重的現象。

（七）關於膝關節治療後制動問題。

原則上行針刀或其它微創技術治療後應休息數日，通常針刀治療後多數學者認為是4周刀眼才能完全康復。故在治療期間應少活動或制動。

（八）疼痛恢復後自我鍛煉原則

1、揉法：一手掌於髖骨上，大拇指固定內膝，食指固定外膝，由內向外側按揉30次以上，每日1—2次，可雙側同時進行，對支持帶損傷效果極好。

2、搓法：雙掌環抱膝關節兩側來回搓揉30次以上，對糾正脛股側方移位或半月板損傷效果好。

3、點法：以一手拇指端點揉髕骨下軟組織，主要是分離膝脂肪墊與神經粘連，每日30次以上，對脂肪墊炎效果好。

4、推法：雙手拇指和中指對應推移活動髕骨，推時膝關節應在伸直狀態下進行，此法適用髕骨軟化症。

5、股四頭肌抽動法，膝關節伸直位收縮股四頭肌，每日2次，每次100下，適用於股四頭萎縮。

6、不負重屈伸運動。對於肥胖或膝關節嚴重畸形者，可囑坐高位下肢懸空前後擺動，每日數次，每次100下以上。

7、不能做膝關節旋轉運動，因膝關節對合線淺，旋轉易致錯位，膝關節主要做屈伸鍛煉，原則上全身任何關節旋轉鍛煉均是錯誤的。

8、模擬單腿跳繩，是當今國際上最流行的膝關節功能鍛煉法，每日2次，每次應在500次以上。

9、迪士高操，對全脊椎功能鍛煉，髖關節和膝關節功能康復均有極好療效，建議晚上邊看電視作20—30分鐘操。

10、控制體重，調節內分泌，補鈣多在戶外曬太陽等輔助方法是必不可少的，積20年針刀醫學治療經驗，任何骨關節病均有再損傷和複發的問題，我們通過探索與實踐已經設計出一整套的簡單易學的全身關節保健新方法，合格的醫生必需是防治結合的醫生。