高血壓檢查項目須知 - 胡衛民的博客 - 精英博客

一、高血壓病人初診檢查項目

　 患者發現血壓高於正常以後，應儘快到醫院就診，在醫生指導下作一些必要的檢查。 高血壓病人的初次體檢應儘可能包括以下內容：　　1.血壓。兩側血壓對比核實，取較高側的數值。如果兩側血壓的差值大於20毫米汞柱，較低的一側有可能是肱動脈以上的大血管特別是鎖骨下動脈發生了狹窄，狹窄的原因最常見的是動脈粥樣硬化、阻塞。　　2.身高、體重及腰圍。肥胖、尤其是向心性肥胖是高血壓病人的重要危險因素，正如俗話所說，腰帶越長，壽命越短。　　3.用眼底鏡觀察視網膜病變。視網膜動脈的變化可以反映高血壓病人外周小動脈的硬化程度，外周小動脈硬化程度越重，心臟的負荷越重。　　4.有無頸部血管雜音、頸靜脈怒張或甲狀腺腫大、腹部血管雜音及腫塊、周圍動脈搏動等，以排除繼發性高血壓病。　　5.心肺檢查以及神經系統檢查等，了解有無高血壓所致的心腦血管併發症。二、高血壓病人常規檢查包括以下內容：　　1.血尿常規。如果出現貧血、血尿、蛋白尿等，應考慮為腎性高血壓，或者高血壓病導致了嚴重的腎功能損傷。　　2.血生化。如血鉀、血鈉、肝腎功能、血糖、血脂等。血鉀低有繼發性高血壓的可能。肝腎功能的檢查有利於醫生根據患者的情況選擇降壓藥物，血糖血脂的檢測可以了解患者有沒有心腦血管疾病的其他危險因素。　　3.心電圖。有利於了解高血壓病患者有無高血壓病所致的心肌肥厚、心律失常或心肌缺血。三、如果懷疑繼發性高血壓，可進一步選作以下檢查：約10％的高血壓源於特定的疾病，即繼發性高血壓，這在中重度高血壓和抗藥性高血壓中佔有更大的比例，繼發性高血壓未能及時發現和診斷已成為難治性高血壓診治中的主要問題。常見的繼發性高血壓包括：腎實質高血壓、腎血管高血壓、原發性醛固酮增多症、嗜鉻細胞瘤及腎上腺髓質增生、Cushing綜合征、甲狀腺疾病、藥物引起高血壓等。熟悉繼發性高血壓的特異性臨床表現和實驗室篩查手段是減少漏診和誤診的關鍵，本文重點探討繼發性高血壓的實驗室檢查、影像檢查，並結合臨床表現，明晰繼發性高血壓的鑒別思路。（一）腎臟實驗室檢查最常見的繼發性高血壓是腎實質性高血壓，各種腎實質疾病和腎功能下降都可伴有高血壓，包括原發及繼發腎小球腎炎、多囊腎、慢性腎盂腎炎、尿路阻塞等。腎實質高血壓的形成與容量負荷和高腎素水平有關。腎臟的實驗室檢查包括尿試紙及尿細胞學檢查、尿蛋白測定及篩選、血肌配及腎小球率過濾測定、腎臟ECT檢查、腎臟B超檢查等。腎實質高血壓多伴有腎炎、腎衰的相關臨床表現，尿檢常常發現蛋白尿、血尿及管型，如血肌酥升高，已提示腎臟已發生嚴重功能損害，此時腎臟ECT多已提示有腎小球濾過率的顯著下降。腎臟ECT可準確測定雙腎的腎小球濾過率，早期發現腎功能不全。腎動脈狹窄時，病例腎臟顯像淺淡，腎功能曲線平坦後移，因此，腎臟ECT也有助於腎動脈狹窄的診斷。慢性腎衰竭的病人，腎臟B超多有腎臟皮髓質界限不清和體積的縮小等影像學特徵。部分嚴重原發性高血壓病人可伴有明顯腎功能損害，甚至與腎性高血壓伴有的腎功能不全難以鑒別，如尿檢發現顯著蛋白尿、大分子蛋白尿及管型，多為腎性高血壓的表現，而前者多為少量蛋白尿，且以小分子白蛋白尿為主。高血壓腎損害多表現為良性小動脈性腎硬化，與惡性高血壓導致的惡性小動脈性腎硬化有明顯區別，病史過程及尿檢有助於兩者的鑒別。（二）內分泌實驗室檢查內分泌性高血壓在繼發性高血壓中佔有重要的地位，最重要的是原發性醛固酮增多症、嗜鉻細胞瘤及腎上腺髓質增生、Cushing綜合征以及甲狀腺疾病，其鑒別常常依賴於其相關內分泌代謝激素水平的測定及其功能試驗。1．鉀離子代謝原醛患者的高醛固酮血症可引起血電解質代謝的紊亂，其特徵性表現為高血壓合併低血鉀。原醛患者由於醛固酮水平升高，導致過多的鉀離子被腎臟排泄，從而導致低血鉀，原醛患者血鉀常常低於3.5mmol／L，在使用利尿劑後更易誘發嚴重低血鉀。24小時尿鉀常常超過40mmol，且不隨血鉀的下降而減少其排泄。血鉀下降和尿鉀增多對原醛患者的篩選很有作用。高血壓合併低血鉀應首先懷疑原醛的可能，但其他少見的鹽皮質激素增多的疾患也可導致與原醛相似表現，主要包括分泌脫氧皮質酮的腎上腺腫瘤、異位ACTH腫瘤、先天性腎上腺增生、Liddle綜合征（假性醛固酮增多症）等。另外，腎動脈狹窄，惡性高血壓、腎素瘤等因為繼發性醛固酮增多（此時，腎素水平也增高），也可出現高血壓合併低血鉀，應與鑒別。2．腎素活性及其功能試驗原醛和腎動脈狹窄患者多伴有腎素活性及醛固酮水平的改變，後者也稱繼發性醛固酮增多症。測定腎素活性並進行功能試驗是診斷此類繼發性高血壓的常用手段。常用的具有較好敏感性和特異性的實驗室檢查有：①血漿腎素血管緊張素系統（RAS）檢查及腎素激發試驗。大多數腎動脈狹窄的患者伴高腎素活性，可作為提示診斷線索；用速尿40mg並站立位2小時後血漿腎素活性更趨明顯升高，達10ng／（ml·h）者應高度提示腎動脈狹窄。②卡托普利腎素激發試驗。腎動脈狹窄的患者使用ACEI後腎素水平更趨升高，如達12ng／（ml·h）或升高10ng／（ml·h）或升高150％以上，高度提示腎動脈狹窄。③血醛固酮及鹽水負荷醛固酮檢測。血醛固酮水平升高，腎素水平降低，比值可達30，這是原醛的重要特徵。正常人4小時內輸注鹽水2000ml後血醛固酮明顯下降，而原醛患者鹽水負荷後醛固酮水平僅稍有下降。鹽水負荷醛固酮試驗較單純測定醛固酮水平更有特異性。④24小時尿醛固酮＞8mg為原醛的診斷指標之一。⑤卡托普利醛固酮抑制試驗。正常人用ACEI後血醛固向明顯下降，而原醛病人抑制不明顯。3．血尿兒茶酚胺及其代謝產物嗜鉻細胞瘤及腎上腺髓質增生的確定診斷有賴於檢查發現高兒茶酚膠的證據，這主要包括：①血或尿兒茶酚胺升高，尤其是血壓升高時兒茶酚胺明顯升高。②24小時尿香草基普杏仁酸（VMA），3-甲氧基腎上腺素（MN）或3-甲氧基去甲腎上腺素（NMN）等兒茶酚氨代謝產物水平升高。測定24小時尿兒茶酚胺的代謝產物，可避免偶測血兒茶酚肢的不確定性，大大提高了測定的特異性。MN及NMN的診斷敏感性和特異性均高於VMA。③可樂定抑制試驗。可樂定為中樞alpha受體激動劑，正常人用可樂定後兒茶酚胺可被抑制50％以上，而嗜鉻細胞瘤患者抑制不明顯。4．皮質醇水平測定皮質醇水平升高主要見於Cushing綜合征，皮質醇增高多數由垂體分泌ACTH的腺瘤（Cushing病）導致，少數由於腎上腺皮質腺瘤或增生引起。明確Cushing綜合征及鑒別Cushing病和腎上腺皮質腺瘤或增生的診斷手段有：①24小時尿皮質醇測定。②過夜地塞米松抑制試驗（午夜服地塞米松1mg，晨8時測血漿皮質醇）。這兩種方法是最簡單實用的篩選性檢查，為初步排除或確定Cushing綜合征提供依據。如過夜地塞米松抑制試驗血皮質醇＞5mg／dl，需懷疑Cushing綜合征的可能，此時，應行：③小劑量地塞米松抑制試驗（0.5mgq6h，2天後測24小時尿17-羥類固醇），如小劑量地塞米松抑制試驗24小時尿17-羥＞3mg，則可診斷Cushing綜合征。進一步還可行：④大劑量地塞米松抑制試驗（2mgq6h，2天後測24小時尿17-羥類固醇），如大劑量地塞米松抑制試驗24小時尿17-羥被抑制50％以上，則多為垂體腺瘤導致的Cushing病，而大劑量地塞米松抑制試驗不被抑制則多為腎上腺腺瘤。⑤測定血ACTH也有助於Cushing病和腎上腺腺瘤的鑒別。前者ACTH＞80pg／ml，後者＜50pg／dl。如為腎上腺腫瘤，可測定：⑥尿17-酮類固醇，有助於腎上腺腺瘤和腎上腺癌的鑒別，24小時尿17-酮增高＞30mg多為腎上腺癌。如確定為Cushing綜合征，應行：⑦腹部及顱腦CT或MRI，明確診斷和手術治療方案。（三）腎上腺影像檢查腎上腺影像檢查是確診腎上腺疾病的主要手段，如臨床表現提示腎上腺性高血壓且有相關內分泌激素改變的證據，應行腎上腺影像學檢查，主要包括：1．腎上腺B超可作為腎上腺普通影像檢查的手段之一，但對小的腺瘤和增生遠不如CT和MRI敏感。2．腎上腺CT是腎上腺影像檢查的重要手段，尤其是高分辨力薄層CT具有更大的診斷價值。正常左側腎上腺多呈三角形和倒置V形，右側多呈導致Y形和線條形，厚度不超過1cm，長寬不超過3cm，當腎上腺的形態或大小發生改變時，可提示腎上腺疾病。但腎上腺形態大小在正常值範圍之內時也不排除腎上腺疾病的可能，尤其是腎上腺增生和小的腺瘤可不超過正常值。腎上腺增生可分為瀰漫性增生和結節狀增生，前者表現為腎上腺的普遍性增大，後者表現為局限性結節狀突起，常在3～5mm左右，一般不超過1cm。腎上腺腺瘤表現為圓形或橢圓形腫塊，包膜完整，可有分葉，分泌皮質醇的腺瘤直徑可達6～7cm，而分泌醛固酮的腺瘤直徑多在2～3cm，此兩型腺瘤CT值約在10Hu左右，增強掃描強化不明顯。嗜鉻細胞瘤多在2～5cm，邊緣多清楚，分葉或類圓形，常常密度不均勻，甚至囊性變及點線狀鈣化。腎上腺腺癌常常較大，超過5cm，腫瘤內出血、壞死、鈣化較腺瘤更為常見，惡性嗜鉻細胞瘤常外形不整，伴有腹膜後淋巴結的轉移。（四）腎動脈影像檢查腎動脈狹窄通常由大動脈炎、腎動脈纖維肌性發育不良及動脈粥樣硬化造成，在我國尤以大動脈炎常見，特別是年輕女性。腎動脈狹窄的患者可伴有高腎素活性且使用速尿或卡托普利等激發試驗後，腎素水平更高。卡托普利腎臟ECT檢查是結合功能試驗的影像學檢查方法，是腎動脈狹窄患者的有效篩查手段。腎動脈狹窄的患者患側腎臟ECT多有放射性核素顯像曲線平坦，清除延緩等表現。使用ACEI後這一特徵更趨明顯，多提示存在腎動脈狹窄。如有提示腎動脈狹窄的臨床線索或提示腎動脈狹窄的實驗數據，及早行腎動脈影像檢查是非常必要的。最易行的腎動脈影像檢查為腎動脈多普勒超聲對腎動脈狹窄的診斷的敏感性較差，應用價值受到限制。最有意義的影像檢查主要包括：1．腎動脈CT血管造影螺旋CT血管造影（SCTA）可清晰顯示腎動脈病變，對腎動脈狹窄做出可靠診斷，敏感性和特異性分別為94％和83％，由於其非創傷性，已成為腎動脈狹窄的主要診斷手段。SCTA主要採用最大密度顯示法重建圖像，對局限性狹窄或環狀狹窄顯示清晰，但對腎段動脈、副腎動脈等血管，因造影劑密度不足，顯像不如腎動脈造影清晰。SCTA還可顯示腎上腺和掃描野內的主動脈異常。2．腎動脈MR血管造影腎動脈MR血管造影（MRA）主要通過流空效應顯示血管，在腎動脈狹窄的診斷中具有重要地位。常規的MRA無需對比劑，而增強的MRA更為優越。MRA對50％的腎動脈狹窄診斷特異性可達95％，但由於其依賴血液的流空效應，在心輸出量下降引起血流速度減慢時，可出現假陽性。3．腎動脈造影腎動脈CT和MR血管造影雖已有較高的敏感性和特異性，腎動脈造影仍然是診斷腎動脈的金標準，並且是行介入治療，評估血管重建的主要方法　四、有條件的高血壓患者，可進一步選作以下檢查：　　1.動態血壓24小時監測。此檢查不僅能真實的反映各時間點的血壓狀況，而且能揭示高血壓患者血壓波動特點及晝夜變化規律。　　2.超聲心動圖檢查。該檢查能幫助了解患者心臟結構和功能狀況。　　3、早期動脈硬化檢測。　　4、血液流變檢測。 5、高血壓的發病基因和藥物基因檢測。
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