最新歐洲男性不育症指南（中文版）

　　搜狐健康 來源/醫脈通臨床指南

　　介紹

　　不育症是指性生活正常且無避孕的夫妻一年仍未能懷孕。(WHO2000)

　　流行病學和病因

　　約15%的夫妻一年不孕並尋求不育症的醫學治療。

　　男性生育下降原因如下：

　　先天或後天性泌尿生殖系畸形；

　　惡性腫瘤；

　　泌尿生殖道感染；

　　陰囊溫度增高(如精索靜脈曲張)；

　　內分泌失調；

　　遺傳異常；

　　免疫因素。

　　預後因素

　　影響不育症的主要因素是：

　　不育持續時間；

　　原發或繼發性不育；

　　精液分析結果；

　　女方年齡和生育狀況。

　　診斷評估

　　男性不育的診斷應關注一系列流行疾病(圖1)。建議同時評估女方，即使發現有男性異常，但數據顯示有1/4的夫妻男女雙方均有病變發現。

　　精液分析

　　如果精液分析參考值異常，建議行全面男科檢查(表1)。

　　以下鑒別很重要：

　　少精症：精子<15×106/mL；

　　弱精症：前向運動精子<32%；

　　畸精症：正常形態<4%。

　　原發性生精障礙

　　診斷評估

　　常規檢查包括精液分析和激素測定。其他視個人情況需要而定。

　　精液分析

　　對於非梗阻性無精症(NOA)，離心後精液分析顯示射精量正常及無精子。建議精液以3000g速度離心15分鐘，顯微鏡下光學放大200倍。所有標本污染後可使用顯微鏡複查。

　　激素測定

　　睾丸功能低下常合併低促性腺激素性性腺機能減退症，表現為FSH和LH升高，有時睾酮水平降低。一般而言，FSH水平與精原細胞數量相關：當精原細缺乏失或顯著減少時，FSH升高。生精細胞抑制常合併正常FSH。

　　睾丸活檢

　　睾丸活檢和睾丸精子提取（TESE）可作為有NOA臨床證據患者卵胞漿內單精子注射(ICSI)治療的一部分。

　　不育症遺傳疾病

　　目前常規臨床實踐基於外周血樣本的基因組DNA篩查，然而，精子染色體畸形篩查同樣可行且可用於特定病例。

　　梗阻性無精症

　　梗阻性無精症(OA)是指因為梗阻導致的精液和射精後尿液中無精子和精原細胞。有時，輸精管可缺失（CBAVD或CUAVD），原發性不育男性梗阻常見於附睾水平。

　　診斷評估

　　臨床檢查應遵循不育男性的診斷評估。以下發現提示OA：

　　至少一側睾丸體積>15mL，儘管可發現一些OA和伴隨部分睾丸衰竭患者的體積更小。

　　附睾增大和硬化。

　　附睾或輸精管結節。

　　輸精管完全或部分閉鎖。

　　精液分析

　　根據WHO，兩次檢查至少間隔1-2個月，當精液量少時，必須在射精後的尿液中尋找精子。精液塗片無精子和不成熟生殖細胞提示完全精道梗阻。

　　激素水平

　　血清FSH水平可能正常，但是不能排除睾丸源性無精症。

　　超聲檢查

　　除了物理檢查，陰囊超聲檢查有助於發現梗阻（如睾丸網擴張、附睾增大並囊性病變或輸精管缺如）、可能提示睾丸發育不良（如睾丸結構不均勻和微鈣化）和睾丸腫瘤。

　　睾丸活檢

　　某些特定病例，睾丸活檢可用於排除生精功能障礙。睾丸活檢可聯合睾丸精子提取（如TESE）用於冰凍保存。

　　精索靜脈曲張

　　精索靜脈曲張是一種常見異常，可能與以下男性狀況相關：

　　同側睾丸生長和發育障礙

　　疼痛和不適癥狀

　　男性生育力低下

　　性腺機能減退症

　　診斷評估

　　精索靜脈曲張由臨床檢查診斷，應使用彩色多普勒分析確診。在使用順行或逆行硬化治療或栓塞治療的中心，需額外使用X線確診。

　　疾病管理

　　精索靜脈曲張有多種治療方法。目前證據表明顯微鏡精索靜脈結紮是精索靜脈結紮技術中最有效且併發症最少的方法。

　　性腺機能減退症

　　特發低促性腺激素性性腺機能減退症

　　特發性低促性腺激素性性腺機能減退症的特徵為下丘腦-垂體-性腺軸解剖或功能異常合併促性腺激素和性激素下降。

　　高促性腺激素性性腺機能減退症

　　許多男性因素與高促性腺激素性性腺機能減退症和生育力受損相關(如無睾症、睾丸未降、Klinefeler綜合症、創傷、睾丸炎、系統性疾病、睾丸腫瘤、精索靜脈曲張等等)。

　　隱睾

　　隱睾的病因是多因素的，包括內分泌失調和一些遺傳缺陷。目前假設隱睾可能是所謂的睾丸發育不全綜合症(TDS)的一部分，TDS是懷孕早期環境和/或遺傳影響的一種性腺發育障礙。除了隱睾外，TDS還包括尿道下裂、生育力下降、惡性腫瘤風險增加和睾丸間質細胞障礙。

　　特發性男性不育症

　　男性節育

　　男性附屬性腺感染和不育症

　　診斷評估

　　射精分析

　　射精分析明確前列腺是否作為廣義MAGI的部分，並提供精子質量信息。

　　微生物檢測

　　在排除尿道炎和膀胱感染後，射精過氧化物酶陽性白細胞>106/ml提示炎症過程，在此情況下，建議行一般尿路病原體培養。

　　附睾炎

　　附睾炎症導致單側疼痛和腫脹，常急性發病。

　　診斷評估

　　精液分析

　　根據WHO精液分析標準，可能提示持續炎症活動。

　　疾病管理

　　在培養結果可用前選擇抗生素治療。

　　生殖細胞惡性腫瘤和睾丸微鈣化

　　射精障礙

　　射精障礙不常見，但是男性不育症的重要原因。

　　診斷評估

　　診斷管理包括如下建議程序：

　　1、臨床病史

　　2、物理檢查

　　3、射精後尿液分析

　　4、微生物檢測

　　5、可選診斷病情檢查

　　診斷檢查包括：

　　自主神經病變測試；

　　性心理評估；

　　電視膀胱內壓測量；

　　膀胱鏡檢查；

　　經直腸超聲檢查；

　　尿流率測定；

　　陰莖振動刺激

　　疾病管理

　　當選擇治療時，必須考慮如下因素：

　　病人和伴侶年齡

　　病人和伴侶的心理問題

　　夫妻意願和對不同生育程序的接受

　　相關疾病

　　性心理諮詢

　　精子冷凍保存

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