腰椎滑脫症及手術方法的進展

腰椎滑脫症及手術方法的進展_好大夫在線腰椎滑脫指因腰椎椎體間骨性連接異常而發生的上位椎體於下位椎體表面部分或全部的滑移。雙側椎弓崩裂發生患椎向前滑移,則稱為真性滑脫。若無峽部崩裂而是椎間盤退行性或關節突骨關節病使關節突間關係改變失穩所致的滑脫為假性滑脫。滑脫（Spondylolisthesis）是由希臘文Spondylo（椎體）和Listheheis（滑移）結合而成,表明上位椎體在下位脊椎之上向前滑移，對其認識已有二百多年歷史。1782年比利時產科醫師Herbiniaux首先描述L５椎體在骶椎上向前滑移而導致難產的現象。19世紀中葉以前人們一直以為脊椎滑脫是由於肥胖而導致L５在骶骨上的滑移。1854年德國醫生Kilian首次提出脊椎滑脫並給予描述。次年Robert通過對腰骶部的解剖研究發現如果L５後弓完整,則滑脫不會發生，切斷L５後弓則L５可自由滑動。1882年Neugebauer認為滑脫可系先天性或獲得性。小關節間部無缺損,但有拉長時也可發生L５向前滑移。但他並沒有提出是否由於腰椎峽部骨折或局部薄弱導致椎體滑脫。一 分類Newman和Stone通過15年對319例病例進行分析，首先對椎體滑脫分類，Wiltse在此基礎上將椎體滑脫按病因分為五型，並得到國際腰椎研究學會的認可。如表16-1表16-1椎體滑脫WILTSE分類Ⅰ型:發育不良型Ⅱ型:峽性。腰椎峽部缺損ⅡＡ: 腰椎峽部應力骨折ⅡＢ:腰椎峽部延長，但仍完整無骨折ⅡＣ: 腰椎峽部急性骨折Ⅲ型:退行性滑脫——由於長時間站立，持續下腰不穩Ⅳ型:創傷性滑脫——腰椎峽部附近後部結構的急性骨折Ⅴ型:病理性滑脫——由於全身或局部骨質病變導致脊柱後部結構的破壞該分類具有一定的局限性，其建立在病因學及影像學混合的標準上，並不包括日益增多的手術後滑脫。1982年Marchetti和Bartolozzi對脊椎滑脫提出了新的分類方法，且於1994年進行修正。該法沒有將峽性因素放在最重要的位置，而是將發育和發育不良性脊椎滑脫作為首要因素。如表16－2表16-2 Marchetti-Bartolozzi脊椎滑脫分類A 發育性 B獲得性高度發育不良 創傷性伴有峽部裂 急性骨折伴有峽部延長 應力骨折低度發育不良 手術後伴有峽部裂 直接手術伴有峽部延長 間接手術病理性局部病變全身性疾病退行性原發性繼發性二 流行病學一般認為腰椎滑脫的發病率約為5%，可因年齡，地區種族，職業，性別而異。有報道，6歲時伴有或不伴有脊柱滑脫的峽部裂的發生率為4.4％，18歲增至6％ 。成人脊柱滑脫的發病率似乎比較穩定約為6.0％40歲後（尤其40～50歲以上的患者）發病率的上升與退變有關。峽部裂滑脫中，歐美白人的發病率為4～6％，黑人為1～3％，愛斯基摩人可高達40～50％。但Eisenstein曾對南非人骨骼的研究發現其發生率3.5％,並無種族及性別的差異。 VITRA等對1100名45～64歲的芬蘭人進行研究,發病率男性7.7％，女性4.6％。而Rosenberg發現DS女性為男性的4～6倍,黑人為白人的3倍.我國學者任玉衡對著名的運動員調查後發現總發病率20.7％,特別為排球雜技項目。三 病因腰椎滑脫病因至今尚不十分明確,各家觀點亦不一致,歸納起來包括以下幾個方面學說。１ 先天性學說 有人提出,當一側椎弓的兩個骨化中心不癒合或一個骨化中心分裂為二時,即可形成椎弓崩裂,但迄今為止尚無足夠的胚胎學與解剖學證據。腰椎的先天性發育畸形及局部結構的薄弱,具有特殊的病因學意義。臨床上發現椎弓發育細長時,局部易發生骨折。遺傳因素認為是峽部裂的重要成因之一。已有研究證實,腰椎峽部裂在發病率上具有種族與性別的差異。在愛斯基摩人中可高達20%~26%。Backer報告400名學生及其家長中，三對父子同時存在椎弓崩裂。Scott認為遺傳性脊柱滑脫多表現為常染色體的異常。２ 創傷學說 目前,多數學者認為此病系後天性,與外傷及勞損關係明確。許多研究表明後天性峽部裂腰椎滑脫是由於腰椎峽部疲勞性骨折。儘管神經弓能承受很大強度，但體內外實驗表明反覆載入可導致腰椎峽部的骨折。雖一次嚴重損傷可引起急性骨折，但通常的發生機制是反覆的應力。故運動員的峽部裂的發生率較高。３ 峽部發育障礙及外傷混合學說 認為峽部局部結構薄弱,外傷易致峽部斷裂。綜上所述,椎弓崩裂由多種因素引起,一般認為是在遺傳性發育不良的基礎上,關節突間部遭受到反覆的應力所造成。椎間盤的退變導致椎間隙狹窄,進一步發展,小關節也發生退行性改變,軟組織支持結構作用減弱,由此產生退行性滑脫。六 臨床癥狀和體征腰痛是腰椎滑脫最常見的臨床表現，可伴有根性疼。輕度滑脫腰柱活動稍有限制，步態基本正常。滑脫程度加重，椎旁肌痙攣,腰部活動受限,腰部可出現階梯樣改變。在嚴重滑脫,體檢可見腰椎前凸增加,軀幹縮短,前腹出現皺摺,髖外旋,心形臀部和特有的蹣跚步態, Thalen和Dickson認為此步態是畸形和腘繩肌緊張所致。若骶神經出現移位或在骶骨頂處受壓,患者可出現大小便功能障礙,但較少見。兒童脊柱滑脫與成人不同,在病人生長期,必須注意進一步滑脫。七 影像學檢查Ｘ線平片是診斷脊椎滑脫的首選方法。前後位X線片一般不易顯示滑脫,但在嚴重滑脫,其顯示特有顛倒的Napoleon帽徵象,是因L5椎體向前重度滑移,X線片是L5椎體的軸向投影。站立和負重攝片,可增加滑脫的滑移程度和表現,提示存在腰椎不穩。過伸過屈位可顯示滑脫部位或腰椎其他水平有無過度活動。Ferguson位可以顯示腰骶結合部及L５橫突骶骨翼和這些結構間的區域。Meyerding將骶骨上關節面分為四等分,根據L５在骶骨上向前滑移程度將滑脫分為四度。Ⅰ°為0%~25%;Ⅱ°25%~50%;Ⅲ°50%~75%;Ⅳ°>75%。若>100%則稱脊椎脫離。Newman在此基礎上進行改良，既表明滑脫程度，也說明L５的旋轉程度。Boxall採用下位椎體前後徑上前移的百分比來描述滑脫百分比。Wiltse則採用骶骨傾斜，滑脫角和骶骨水平角等。骶骨傾斜是指骶骨與垂直面的關係,進行性滑脫時,此角變小。滑脫角即矢狀面的旋轉是指骶骨與Ｌ５的成角關係，又稱腰骶後凸角,進行性滑移時，此角增大。骶骨水平角是指骶骨上緣與水平面的成角關係，進行性滑脫時，此角減少。MRI可觀察下腰神經根和L４L５椎間盤退變程度,有助於確定融合節段範圍。若L４L５椎間盤有退變,則應將該節段一併融合。CT掃描對診斷意義不大,對多個平面退變的年老患者,CMT可提供更多信息。SPECT對於伴有疼痛峽部裂和峽部裂患者具有較高的靈敏性和特異性。八 治療滑脫的治療方法很多,至今仍存在爭論。大多數病人對保守治療有效,少數需手術治療。(一) 非手術治療對於輕度腰椎滑脫並表現出急性或慢性下腰痛的患者,首先應進行非手術治療.包括休息、理療、牽引、腰背肌鍛煉、推拿按摩和腰圍保護等以減輕癥狀,防止滑脫進展。據報道取得很好的療效。尤其兒童、青少年單純椎弓崩裂。急性峽部骨折,若能早期診斷,通過制動大部分可自行癒合。老年患者均可採用本法。(二) 手術治療手術治療適應於長期非手術治療無效者,目的是解除疼痛,矯正脊柱畸形,使神經壓迫解除,加強腰椎穩定性。手術適應證包括:（１） 無或有癥狀,滑脫大於50%,處於生長發育期的青少年。（２） 進行性滑脫者。（３） 非手術治療無法矯正脊柱畸形和明顯步態異常者。（４） 非手術治療不能緩解疼痛者。（５） 下肢出現神經癥狀或馬尾壓迫綜合征。手術方法很多,有椎板切除減壓、峽部直接修復植骨內固定、脊柱融合和複位內固定等。１ 椎板切除減壓:適於有神經根或馬尾神經受壓及合併椎間盤突出者。椎弓可防止椎體向前滑移,並對脊柱起支持作用。但切除遊離椎弓後,脊椎將進一步滑移。因此,切除椎弓時,應同時行融合術。２ 峽部直接修復植骨內固定:在峽部缺損部位直接修整植骨,適於青壯年有癥狀的椎弓崩裂或Ⅰ°以內崩裂滑脫。其優點在於重新恢復了腰椎正常解剖,對其結構和功能破壞較小,但不適於腰椎已有明顯退變的老年人。３ 腰椎融合術:脊柱融合的方法很多,可分為後路椎板間植骨、峽部不連的直接植骨、側後方橫突間植骨融合術及前或後路椎體間植骨等。(１) 後路椎板植骨融合術 後路椎板融合,假關節發生率高,目前較少採用。(２) 側後方融合術 要點為橫突間植骨,有時尚需同時融合小關節。該方法可獲得較高的融合率．其優越性在於:（１）可同時行減壓手術;（２）植骨部位距腰椎屈伸活動軸較近,周圍血運豐富,利於骨癒合;（３）術後卧床時間相對較短。橫突間融合術對脊柱滑脫特別有意義,在後側廣泛減壓和椎間孔切除後,仍能用作穩定脊柱。但有報道該法的假關節發生率較高，植骨融合不穩定．(３) 椎體間融合術 可經前路或後路完成。由於椎體和椎間盤承受了腰椎大部分載荷,椎體間融合將使腰椎獲得更高的穩定性,同時椎體間較大的接觸面也提供了較為理想的植骨床。前路椎體間融合,又分為經腹及腹膜外兩種入路。前路椎體間融合,常用於無神經根癥狀僅有脊柱不穩的Ｌ５崩裂或輕度滑脫及後路已行椎弓廣泛切除,難以做後路融合者。前路椎體間融合可恢復椎間隙高度,擴大椎間孔,從而使神經根減壓,尤其是對後路手術失敗的病人。然而,前路手術操作存在一定困難,可造成大出血、下肢靜脈血栓、腹腔臟器損傷、腸梗阻及性功能障礙等併發症。後路椎體間融合術為後路椎板及椎間盤切除術後,在椎體間植骨來保持或加大椎間隙間距,且可同時行神經根探查及減壓。因其符合生物力學的要求，融合率高，目前認為後路椎體間融合術是最為合理的方法．４ 對於重度滑脫者，有學者主張椎體間融合與側後方橫突尖植骨聯合應用． 複位內固定脊椎滑脫是否需要複位,存有爭議。Ｗiltse認為滑脫小於25%不需複位,小於50%大多也不需要複位。Dick認為滑脫小於50%,無神經癥狀作原位融合,後路融合時可加用內固定器以縮短康復時間及提高融合率。大於50%的滑脫應儘可能複位。Matthiass等主張滑脫超過30%,有進行性滑脫傾向,神經功能障礙者需複位融合。複位能恢復脊柱的正常序列,椎管的形態和容積,改善外觀,有利於神經根減壓和腰骶部生物力學功能恢復正常等。５ 近年來經椎弓根內固定的應用，使複位可能和固定有效。如RF、DRFS、CD、Steffee、Socon等器械複位固定。凡是具有向後提拉力的單節段或短節段椎弓根螺釘系統都可應用，原理相似。對滑離者則採用Ｌ５滑移椎體切除術，Ｌ４複位內固定於骶骨上融合（Ｇaines手術）。內固定器不僅使滑脫複位，而且在手術後一段時間內對維持脊柱穩定，防止再滑脫起到關鍵作用，並能保證和促進植骨的牢固融合，從而明顯提高融合率。６ 鈦鋼螺紋融合器（Threaded fusion cage，TFC） 後路椎體間植骨融合術易引起椎間隙塌陷、植骨塊外突、假關節形成和植骨被吸收。TFC是針對這些缺陷設計而成的。TFC是一個70%表面多孔的金屬圓管,並帶有螺紋,可提供可靠的固定,將椎間隙塌陷減小到最低可能,管內植骨,以便於椎間融合。目前已經與內固定器聯合廣泛應用於臨床，效果顯著。但本法操作技術要求較高,宜慎用。７ leeds-Keio人工韌帶 椎弓根螺釘固定技術的使用能使腰椎滑脫獲得完全複位，達到堅強固定，但其術後的併發症也日益增多。Mochida首創使用leeds-Keio人工韌帶外科手術治療一組選擇性的腰椎滑脫病人獲得了相當於椎弓根螺釘固定技術治療的優良的臨床效果，手術主要解決了椎間穩定性或增強腰椎後柱融合效果，認為椎弓根螺釘固定式相比更適合解決腰椎滑脫的問題。特別對於滑脫程度較輕者。(三) 手術療效評價評價腰椎滑脫術後療效有多種方法，包括：下腰痛及下肢痛的臨床評估，如LBOS；如果進行融合，可用影像學評價，如滑脫角，滑脫率融合率等；術前術後工作和娛樂功能的比較；以及病人對治療結果的自我評價。此外，圍手術期併發症也需考慮。１ 腰椎滑脫的手術適應證 腰椎滑脫在人群中的發病率約為5％。其中與峽部裂和退行性滑脫占現有的患者絕大多數，正確、合理、系統的保守治療可使部分患者癥狀緩解或穩定而無需手術治療。本組中有121例經過一段時間的積極保守治療，但癥狀仍然明顯或加重。探討此原因：①患者對保守治療的認識不足；②目前社會競爭激烈，完整的保守難以進行；③患者脊柱不穩定的因素長期存在，而且腰骶部承受載荷較大，這時的保守治療難以保證癥狀的長期緩解。本組術前行造影、CT檢查。椎管狹窄以及滑脫引起的脊髓壓迫神經根、硬脊膜牽拉，尤其是長期不穩引起的關節突關節反應性增生肥厚，使神經根管隨著脊柱滑移而變得更為狹窄，是患者主要癥狀難以緩解的症理基礎。２ 神經根減壓對於提高手術療效非常重要 腰椎滑脫產生癥狀的根本原因是馬尾和神經根受到壓迫，故要解除癥狀關健是對受壓的神經根和馬尾進行充分的減壓。傳統的減壓觀念多注意椎板切除減壓，早期Gill曾經在較輕度的腰椎滑脫患者中取得一定的療效，而Suk認為治療脊椎滑脫時，必須對受損的神經根減壓方可減少複位時對神經根的牽拉傷；另一方面這有利於滑脫椎體的理想複位，而單純的椎板減壓是不夠的。滑脫患者受損的神經常為腰5和骶神經，後者主要是牽張於骶神經後上緣，複位是緩解牽拉力的理想措施，而腰5神經除滑脫牽拉作用外更主要的是峽部纖維軟骨增生肥厚，機械和化學性致炎物質共同作用的結果。有的還伴有椎間盤突出，椎管狹窄或者松馳椎板的異常活動的壓迫，特別是滑脫程度較大者。鄒德威認為此滑脫的病理變化是以上下小關節突為核心向椎管並向神經管發展的，事實上本組經小關節為中心的徹底減壓術而獲得較好的療效。採取神經根徹底鬆弛術的主觀滿意均在90％以上。故認為減壓應走出傳統的觀念，僅行單純的椎板減壓的誤區而應以小關節突為中心，將滑移平面的椎管，尤其是神經根管徹底減壓，特別在有神經根癥狀的患者。３ 對腰椎滑脫是否必須複位 目前尚無肯定的結論，仍然是爭論的熱點。Wiltse是原位融合術的倡導者，還有一些學者認為原位融合療效良好，複位並不需要，相反覆位會帶來很多的併發症。更多的學者認為原位融合存在著不可避免的缺陷，對複位持有較支持的觀點。Kim研究表明，儘管原位融合堅強，但腰椎滑脫仍有進展。從生物力學的角度來看，手術治療的根本目的是恢復脊柱序列的力線，將剪切應力恢復至正常水平，重建脊柱穩定性，特別應該考慮骶骨正常的傾斜角。因為腰椎滑脫畸形不單是平面畸形，不僅存在水平面上的上椎向前滑移，同時還存在矢狀面上的局限性的後突畸形。Seitsalo等認為嚴重腰骶後突畸形對脊柱穩定性的影響要超過平移本身，它會增加椎間盤和骶髂關節上的剪負荷，加重二者退變。原位融合顯然不能滿足脊柱正常生物力學的要求,並非是治療腰椎滑脫的最好方式。術中我們發現腰椎滑脫後椎管發生「階梯」樣改變，硬脊膜呈「s」樣變形,且滑脫越嚴重，這些病理變化越明顯，當滑脫矯正後則可獲得改善，療效滿意。這說明椎體滑脫是該病病理變化的原因。而且若殘留畸形則將增加內固定器械或植骨張力，影響手術效果。故我們建議治療腰椎滑脫應在充分減壓的基礎上爭取最大限度的複位。解剖複位應視為治療腰椎滑脫的常規目標。４ 選擇合適的內固定是手術成功的重要因素之一 近年來一些作者採用不同的內固定器材開展對腰椎滑脫的整復治療，療效評價不一。本文回顧我院從1991年開始採用Harrington、Steffee、Socon、RF、DRFS內固定系統分別治療不同時期的患者。從中可總結出各種手術方式的療效，發現哈氏系統固定存在的缺點就是固定不可靠、複位作用不肯定，本組最終複位率僅為4.7%,對滑脫角也無明顯的改變。且由於遠端單點固定，撐開棒以此中心前旋，使複位進行性丟失。由於全腰椎撐開融合，前凸變小，矢狀面平衡失代償。並且易發生脫鉤、斷棒、鬆動等併發症。Steffee鋼板固定，穩定性強，固定折斷為滑椎和上下椎，通過椎弓根螺釘的提拉作用能整復滑脫椎體，但其縱向撐開率較差,椎間隙高度和椎間孔高度改變不大。不容易糾正矢狀面上的旋轉，手術中往往需要先用直鋼板複位，然後取下鋼板折彎後第二次固定才能糾正椎體前凸，需用6枚椎弓根釘，增加了手術困難，滑脫複位率也較低。本組最終複位率僅為55.2%。Socon是近幾年來在國內椎柱外科手術中運用的一種新型的治療腰椎滑脫內固定的系統。其特點為其除了本身的椎弓根螺釘連接椎體外，另有一套複位器。但縱向撐開作用仍不強，與Steffee一樣存在著不能改善腰椎矢狀面上的旋轉。RF裝置螺紋桿結構具有撐開的作用，角度釘使得複位時，骶骨在矢狀面上首發生旋轉，恢復骶骨正常的傾斜度，從而改善矢狀面的後凸畸形，提拉釘對滑脫椎體後拉作用使其複位的效果好。本組最終複位率為87.3%.但矯正應力過度集中，使角度釘成角度易造成斷釘。DRFS裝置具有RF的三維空間的矯正力，鋼板強度大，硬度高，加之螺釘粗，螺距寬，產生的把持力較大，複位效果好。本組最終複位率為92.9%.故在腰椎滑脫的治療中，我們認為RF和DRFS系統的療效較理想。5植骨融合是穩定脊柱提高手術有效率必須的步驟 所有的內植物植入都是暫時，只有植骨融合才是長期解決問題的途徑。滑脫椎體的融合是手術治療的最終目的。任何的內植入對人體骨骼來說都為異物，骨骼與內植物之間存在不相容反應，且內植物有一定的疲勞度，特別是在應力的作用下，內植物會引起連接骨的退行性變化,使得內植物與骨連接處鬆動而脫出，即骨與內植物之間不匹配。因而只有堅強的植骨融合才能維持脊柱的穩定。異體骨植骨存在著排斥反應的風險，雖然隨著生物技術以及加工工藝的發展，異體骨植骨的應用得以廣泛開展，但異體排斥反應仍有不少報道。而自體植骨對於人體而言存在組織相容性,沒有排斥的問題。故認為自體骨植骨融合是一種很好的方法。Schlegel和Evans從生物力學觀點分析，人體重力線通過椎體前方，肌肉拉力通向後方，80％通過椎間盤，椎體間融合最符合生物力學的要求。Steffee指出成功的椎體間植骨是各種植骨方法效果中最好的。本組常規運用自體髂骨進行後路椎體間植骨融合，融合率高達92.4%。６ 遠期療效評估 文獻報道腰骶部融合手術的臨床療效差異很大,我們認為與融合指征,融合方法,隨訪時間及評估標準不完全相同有關。為使腰骶部手術療效具有可比性,必須建立統一的評估標準。應用Greenough 等推薦的作為療效評價的客觀標準，本組158例主觀滿意率是94.3％，客觀滿意率是81.6％。與Greenough等及Howe等報導的滿意率相類似。分析其原因，首先是不同個體對疼痛的耐受力及對手術的期望值不盡相同，同時術後的營養、功能康復方法和社會的壓力等不完全一致，亦不能忽視。如能結合Dahiel標準對不同患者實行分類評估可彌補這一不足。其次LBOS雖然全面但仍有待修正，如運動、游泳及性生活對我國多數患者難以作出準確的評估。如果評估標準能結合其他評估方面並對某些項目加以改進和完善適應我國人民的身體情況，這能更準確評估腰骶部手術的療效。
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