國際甲狀腺周一一甲狀腺手術是個「小手術」嗎？

來源：上觀新聞

作者系瑞金醫院普外科主任醫師、博士生導師

近10餘年來，甲狀腺癌已成為我國發病率快速上升的最常見的惡性腫瘤之一，其好發於中青年女性，女性和男性發病比例約為3∶1。目前導致甲狀腺惡性腫瘤發病率快速上升的原因尚不清楚，檢測手段的提高能夠解釋部分原因，但是仍有多種因素與甲狀腺癌的發病密切相關，例如生活節奏的加快、工作壓力的增長、不良情緒的積累等。由於甲狀腺疾病發病率的不斷增高，使得甲狀腺疾病成為了常見病，變為了許多人眼中的「小毛病」。然而根據現代外科學精準手術理念，非常有必要糾正甲狀腺手術中的一些誤區。

基礎手術不等於簡單手術

作為普外科醫師訓練的基本內容，甲狀腺手術和疝修補手術等已成為外科醫師的「必修課」。正因為如此，許多患者、甚至許多外科醫師都認為甲狀腺手術是個「小手術」。然而頸部解剖結構複雜，如頸總動脈、頸內外靜脈、迷走神經、食管、氣管、甲狀旁腺等眾所周知的重要器官均與甲狀腺手術息息相關，在操作手術時熟識這些結構是進行甲狀腺手術的必要基礎。頸部手術操作範圍狹小，重要的血管和神經密布，喉返神經變異是甲狀腺手術最常出現的風險，2010年瑞金醫院外科團隊在國際上首次報道的喉返神經全新變異方式就有4個亞型，由此可見完美處理一根纖細的喉返神經對術者解剖知識儲備、嫻熟操作技術和快速臨場應變的要求非常高。因此完美的甲狀腺手術絕對不是所謂「基本手術」所能涵蓋的內容，而是長期大量手術經驗的積累和技術的凝練。

功能完整遠較解剖完整更加重要

甲狀腺癌和其他惡性腫瘤一樣，會出現局部侵犯、淋巴結轉移、血行轉移。由於頸部組織精細，對於頸部縱橫的血管、密布的神經、致命的氣管、嬌柔的食管等而言，不僅需要保證解剖「外觀」的完整性，而且功能的完整性更加重要。因此當腫瘤侵犯神經等重要器官時的處理方法非常至關重要：如何剝離腫瘤又保證神經功能的完整性，如何清掃乾淨侵犯在神經周圍的轉移淋巴結，如何尋找巨大腫瘤背後的已被壓迫粘連的神經，如何從氣管和食管上根治性切除侵犯的腫瘤，如何精細處理比神經更纖細的淋巴管……所有這些，都凝聚著術者的經驗和技術，「差之毫厘，失之千里」。正是在優秀的外科醫生的努力下，用他們高超的技術完成了一個又一個疑難手術，降低了手術併發症，使人們誤以為甲狀腺手術無風險。要知道患者眼中的「安全」，凝聚了多少外科醫生的努力。

甲狀腺手術指征的誤區

不是所有的甲狀腺結節都需要手術，也不是沒有甲狀腺結節就不需要手術。雖然目前甲狀腺的手術治療指征及範圍仍存在學術上的各種觀點，但在實際臨床工作中需行甲狀腺手術的主要有如下幾類：

1.明確診斷或高度懷疑為甲狀腺惡性腫瘤；

2.巨大腫瘤引起壓迫癥狀或影響美觀；

3.甲狀腺功能亢進保守治療無法控制或複發者、繼發性甲狀腺功能亢進者；

4.家族遺傳病史或多發內分泌腫瘤史，需行預防性切除者等。

隨著超聲設備的發展、診斷技術和診斷經驗的不斷提高，目前B超對甲狀腺結節的良惡性辨別率已經很高。由於現在體檢的普及，甲狀腺微小病灶的檢出率大大提高，使許多人存在 「甲狀腺癌很小沒問題」 的誤區，甚至有些「微信養生」、「央視已報道」、「別被騙了」等所謂的網路文章刻意推波助瀾，但是這是非常錯誤的觀點，甲狀腺癌的腫瘤大小和惡性程度並不成正比，臨床中經常發現直徑只有1毫米的極微小癌，可以出現大量中央組淋巴結轉移，更有甚者出現頸部其他區域淋巴結轉移、跳躍式頸部淋巴結轉移、肺轉移、骨轉移等。另外即使是所謂最常見、最「輕微」的乳頭狀癌，也可以分為包膜型、高柱狀細胞型、小梁狀、未分化型、嗜酸細胞型和瀰漫硬化型等壓型，有些亞型惡性程度非常高，可以導致嚴重後果。因此超聲醫生和外科醫生的臨床經驗對於疾病的判斷往往至關重要。

當然，即使是惡性腫瘤也有不採取手術的，例如甲狀腺未分化癌，一般採取放療和靶向治療更為合理。此外，藥物治療不能控制的原發性甲狀腺功能亢進、MEN II型多發性內分泌腫瘤等特殊情況下，雖然可能沒有結節，也沒有癥狀，但仍應積極採取手術治療。

甲狀腺惡性腫瘤手術的規範化淋巴結清掃問題

許多患者會在術前關心腺體和淋巴結的保留問題，其實甲狀腺癌根治術及規範化的淋巴結清掃是目前治療甲狀腺癌最有效最徹底的方法。大量臨床研究已經證明甲狀腺嚴格意義上的全切和規範性的中央組淋巴結清掃術是提高良好預後的重要手段。此外，對於甲狀腺癌複發和殘留進行的二次手術，以及伴有頸部其他區淋巴結轉移的患者，頸部淋巴結的清掃術有著更高的要求及更積極的意義。

甲狀腺手術切口並非越小越好

許多患者在術前術後會關心頸部美容，不少人存在了對小切口的誤區。愛美之心人皆有之，甲狀腺位於頸前部，術後美容要求高，但頸部空間狹小，不存在天然腔隙，操作要求精細複雜。過分追求「小切口」，可能導致手術創傷的無謂擴大。小切口對於暴露甲狀腺周圍器官難度較大，傳統手術方法反而更易造成神經、甲狀旁腺等組織損傷，對淋巴結的清掃較難徹底，而且為了暴露腺體而牽拉過小切口，術後的水腫、疤痕反應可能更嚴重，因此手術中需要盡量創造的無張力或者低張力的切口遠比切口本身大小更加重要。此外，近年來開展的頸部無瘢痕全腔鏡甲狀腺手術更是甲狀腺手術完美切口的重要新方法。

綜上所述，甲狀腺是一個功能複雜的內分泌器官，甲狀腺疾病也是複雜多樣，相關治療隨著每個患者的體質、病情及手術條件等的不同而難度不一。因此甲狀腺手術絕對不是一個簡單的「小手術」，必須是一個「完美的手術」。

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