處方的胺碘酮，咋就引發了甲狀腺疾病？

胺碘酮是臨床上廣泛應用的一種「廣譜」抗心律失常藥物，尤其適用於器質性心臟病、心功能不全、ACS患者的抗心律失常治療。儘管它的安全性得到了普遍認可，但胺碘酮的藥理學特徵比較複雜，作用多樣，故可引起多種不良反應，因為療程過長或用量偏大，出現副作用甚至危及生命的嚴重副作用的時有發生，更由於其半衰期長（半衰期為14-28天，停葯後半年仍可測出血葯濃度），潛在的器官毒性比半衰期短的藥物更嚴重，也更難處理。所以胺碘酮廣受追捧背後的副作用不容小覷，特別是對甲狀腺功能的影響非常之大，但這並沒有引起我們基層醫生的普遍重視，臨床上對於心律失常的患者，特別是頻發室性早搏，不少醫生都習慣用胺碘酮來控制。作為內分泌大夫，我想告訴大家的是：胺碘酮，臨床應用需謹慎。那麼胺碘酮到底是如何影響甲狀腺功能的呢？如果出現了胺碘酮誘發的甲狀腺問題我們該如何處理呢?下面筆者參考文獻為大家一一解答，希望對同仁們臨床用藥有所幫助。胺碘酮對人體甲狀腺的影響主要體現在三個方面（1）只引起患者甲狀腺功能檢驗數值的變化但其甲狀腺功能正常；（2）導致甲狀腺功能亢進；（3）導致甲狀腺功能減退。胺碘酮誘發的甲狀腺疾病的機理胺碘酮是苯並呋喃的碘化衍生物，其結構與甲狀腺激素(T3和T4)類似。胺碘酮含碘，每個胺碘酮分子含2個碘原子，碘含量佔37.5％，因此推算每日服用200mg胺碘酮相當於每日攝入75 mg有機碘，胺碘酮體內脫碘代謝後約有6mg遊離碘進入血循環，這相當於推薦碘攝入量的20～40倍。這麼大的碘攝入量肯定會對甲狀腺有影響。胺碘酮對甲狀腺的作用機制體現在以下兩個方面：（1）胺碘酮化合物的內在特性對甲狀腺的影響：包括阻斷甲狀腺素進入靶細胞，抑制Ⅰ型和Ⅱ型5′脫碘酶，導致總T4和遊離T4(FT4)升高、反T3(rT3)水平升高，T3水平下降，早期還可導致TSH水平升高；減少T3與其受體的結合，即甲狀腺激素拮抗作用，可能導致組織甲低；而且對甲狀腺細胞有直接毒性作用，可引起破壞性甲狀腺炎而導致甲狀腺毒血症。（2）胺碘酮所含大劑量碘對甲狀腺的藥理作用。這包括Wolff-Chaikoff效應，逸脫失敗，對潛在橋本氏病患者可導致甲低；碘誘發甲狀腺自身免疫的加劇，加速潛在的甲狀腺疾病的自然進程導致甲低；而Jod—Basedow效應則對潛在的自主甲狀腺結節或潛在Graves病的患者可導致碘源性甲亢。胺碘酮誘發的甲狀腺疾病的臨床表現（1）胺碘酮對甲狀腺以及甲狀腺激素代謝的影響可引起患者甲狀腺功能檢驗數值的變化但其甲狀腺功能正常，據研究這種情況多見於胺碘酮治療的前3個月內（急性期）和胺碘酮治療3個月後（慢性期），對這一現象的了解，有助於正確判斷胺碘酮治療後患者甲狀腺功能檢驗數值的變化有無臨床意義，避免對患者進行不必要的檢查和治療。單純的甲狀腺功能檢驗數值變化，如果甲狀腺功能正常，沒有甲狀腺功能異常的臨床癥狀，一般不做特殊處理。（2）胺碘酮誘發甲狀腺功能亢進症胺碘酮誘發甲狀腺功能亢進症又分為兩種情況：碘原性甲亢和甲狀腺毒症。碘源性甲亢，發生於具有潛在甲狀腺疾病的個體，潛在的甲狀腺疾病通常為多結節非毒性甲狀腺腫或潛在的Graves病；胺碘酮誘發的甲狀腺毒症實質上胺碘酮誘發的破壞性甲狀腺炎導致的，通常發生於沒有潛在甲狀腺疾病的患者，可發生於胺碘酮治療的任何時間，主要是由於胺碘酮對甲狀腺濾泡上皮細胞的直接毒性作用，破壞了甲狀腺濾泡上皮細胞，導致甲狀腺激素釋放入血而造成甲亢。病理學檢查結果顯示甲狀腺濾泡上皮破壞、組織細胞浸潤和纖維化，後期可能會出現一過性甲低。以上兩種情況臨床表現類似，均可有甲亢的癥狀。但老年患者可以沒有甲亢癥狀，或僅表現為體重下降，也可能表現為淡漠型甲亢，只出現精神、食慾差，腹瀉等癥狀。由於胺碘酮本身具有β-腎上腺素受體阻滯作用，所以患者可能不伴有心悸和心動過速。在經胺碘酮治療後心臟病情穩定的患者，若心臟病情加重，如房顫複發，也應考慮甲亢的可能（因為可能導致甲亢性心臟病）。碘原性甲亢患者可有甲狀腺腫大或結節，通常不伴有眼病；甲狀腺毒血症患者可表現甲狀腺疼痛、發熱等甲狀腺炎的癥狀。實驗室檢查均為TSH水平明顯下降，甲狀腺激素水平升高。（3）胺碘酮誘發甲狀腺功能減退症典型的甲減發生在胺碘酮治療後的6-12個月。臨床癥狀與其他原因的甲低相同，包括皮膚乾燥、畏寒、思睡、記憶力下降、手足腫脹等。甲狀腺腫較為少見。實驗室檢查結果為血清TSH升高，FT4下降或正常。TSH升高、FT4下降提示為臨床甲減，而TSH升高、FT4正常提示為亞臨床甲減，亞臨床甲減應與胺碘酮治療後甲狀腺功能檢驗數值的急性期變化相鑒別，後者發生在胺碘酮治療後的前3個月內，且TSH數值通常<20mu 。而亞臨床甲減通常tsh="">20mU/L。胺碘酮誘發的甲狀腺疾病的治療（1）胺碘酮誘發的碘原性甲亢應儘可能停用胺碘酮，當然，胺碘酮的停用也要視心臟病情的允許。治療同樣是應用抗甲狀腺藥物，但由於這種碘原性甲亢患者的甲狀腺內高濃度碘會拮抗抗甲狀腺藥物的作用，所以通常需要選用大劑量抗甲狀腺藥物，如他巴唑40～80mg/d，丙基硫氧嘧啶400～800 mg/d，但使用大劑量抗甲狀腺藥物須警惕不良反應，如粒細胞缺乏等，需定期檢查血常規。由於碘原性甲亢患者甲狀腺吸碘率較低，較少選擇放射碘治療。對於甲亢較為頑固、藥物治療效果不明顯且胺碘酮不能停用的患者，可考慮手術治療甲亢。（2）胺碘酮誘發的甲狀腺毒症出現的甲亢不必停用胺碘酮，可使用潑尼松，劑量40～60mg/d。多數患者在使用潑尼松1周內迅速緩解。激素劑量在較高水平維持l～2個月，早期不可減葯過快，否則可導致甲亢加重。（3）胺碘酮誘發甲狀腺功能減退症的治療：如果病情允許，可考慮停用胺碘酮。如果患者沒有潛在的橋本氏病，那麼在胺碘酮停用2-4個月內甲狀腺功能通常自行恢復正常。對於有甲減癥狀的患者，可使用左旋甲狀腺素(L-T4)替代治療。對於沒有潛在甲狀腺自身免疫疾病的患者，甲減能夠自行緩解，在L-T4替代治療後6-12個月，應重新評價患者的甲狀腺功能，以決定是否繼續治療。而對於甲狀腺自身抗體陽性的患者，即使停用胺碘酮，也可能發生永久性甲減，需要L-T4終身替代治療。對於不能停用胺碘酮的甲減患者，主要是給予L-T4替代治療，小劑量(如治療從25～50u g/d)開始，每4～6周檢測TSH水平，逐漸增加L—T4劑量，直到TSH水平恢復正常。需要注意的是胺碘酮誘發的甲狀腺功能減退症L-T4替代劑量通常高於一般甲低治療劑量。總之臨床上對於使用胺碘酮治療的患者，我們應該注意監測甲狀腺功能。治療前應進行全面甲狀腺功能檢查，評估甲狀腺功能狀態，及時發現潛在的甲狀腺疾病，如此對於避免發生胺碘酮誘發的甲狀腺疾病很有幫助；在胺碘酮治療後3個月，複查血清TSH、FT3和FT4，對於複查正常的患者，應每3～6個月複查TSH和FT4，以便儘早診斷和治療胺碘酮誘發的甲狀腺疾病，特別是對於TPO抗體陽性的患者，更需要經常地監測甲狀腺功能。
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