課程回顧 | 宿燕崗：心衰的非藥物治療

2015年7月16日晚上八點，醫學界心血管頻道請到上海中山醫院宿燕崗教授為我們帶來《心衰的非藥物治療》講題，小編就此為大家做下簡單回顧。

編輯：Zoe

來源：醫學界心血管頻道

　　心衰藥物治療是根本。非藥物治療主要包括以下幾種（圖1）。其中，帶有除顫功能的心臟再同步治療（CRT with defibrillator）的CRTP/CRTD開闢了心衰里程碑式的新療法。

圖1

CRT治療心衰的發展

　　CRT療法也是在標準心衰治療基礎上LVEF≤35%的患者。不似藥物，CRT的適應證明顯局限，只適用於QRS波增寬，尤其是CLBBB患者（國外寬QRS佔中重度心衰約30%）。其療效的獲得同樣建立在藥物治療基礎之上，主要促使存在心室非同步的患者進入良性循環（如可耐受更大劑量的β-受體阻滯劑等）。自1993年問世以來CRT治療心衰經歷了三個階段：

　　1、治療心衰：自MUSTIC研究到CARE-HF研究，肯定了CRT在 NYHA Ⅲ、Ⅳ級患者中改善癥狀、降低死亡率（約30％）的作用，使其治療心衰的適應證從Ⅱb類上升為Ⅰ類（證據級別：A）。

　　2、抑制心衰進展：包括REVERSE、RAFT和MADIT-CRT試驗，明確了CRT對NYHAⅠ、Ⅱ級患者具有抑制心臟重塑、延緩心衰進程、降低死亡率（證據級別：A）。

　　3、預防心衰的發生：防患於未然。鑒於右室起搏的弊端，對心功能基本正常但需要心室起搏的患者直接CRT預防心衰的發生。（BLOCK HF/Biopace）。

　　CRT適應證級別（圖2）看CRT治療的循證醫學發展：

圖2

　　美國每年CRT植入量約20萬台，而我國為2000台/2014年，僅相當於美國的1/100(而總心衰患者數目相仿）。

ICD應用

　　植入型心律轉復除顫器（implantable cardioverter defibrillator, ICD）主要適應症包括NYHA II或III級，LVEF35%，不論是否存在室性心律失常，不論基礎心臟疾病（缺血/非缺血）。一級預防時，強調生存狀態良好，預計生存期>1年的患者。

　　ICD應用中面臨的問題還有很多，包括國內對於猝死的認識不足、經濟問題、不改善癥狀、過分相信其他療法（抗心律失常藥物、血運重建等），但實際上抗心律失常藥物只有β受體阻滯劑（Ⅱ類）能減少患者的死亡率及SCD，胺碘酮只是無負性肌力，但並不能降低心衰死亡率。只為預防ICD術後頻繁放電或不適合ICD者為預防持續癥狀性室性心律失常也是其中很重要的一個原因。

CCM應用

　　CRT主要用於寬QRS間期（>120ms），只佔心衰少數；約有30%的患者對CRT無應答；窄QRS只有ICD預防猝死的適應證；如何糾正窄QRS患者心衰（除藥物等外）？這時候我們就需要對心臟收縮調節（cardiac contractility modulation CCM）有所掌握。

　　1960年代，由Wood等在羊和牛的試驗中發現，動作電位絕對不應期心肌細胞外電刺激可以增加心肌收縮力和延長動作電位時長。落入絕對不應期的刺激不會誘發動作電位，該刺激稱為非興奮性電信號（nonexcitatory electric signal），亦稱心臟收縮力調節（ cardiac contractility modulation，CCM）信號。CCM信號可延長動作電位平台期，導致Ca++跨膜運入胞內增加，改善肌漿網鈣ATP酶(肌漿網鈣泵，SERCA)的活性（後者在心衰患者中的表達及功能明顯下降）。CCM在檢測到心肌激動後延遲30-40ms發放衝動，振幅在10-30mA，持續時間按在10-20ms是有效的，總能量大約是標準起搏信號的100倍。

視頻回顧

　　除了以上小編呈現的內容，宿教授還為我們介紹了CCM應用現狀、Fix-HF-5研究、治療心力衰竭的ABCDE等內容，小編在此也沒辦法一一贅述，若想了解更多詳情，可點開如下視頻回顧：

專家簡介

宿燕崗 教授

復旦大學附屬中山醫院

主任醫師 博士生導師

現任復旦大學附屬中山醫院心臟內科主任醫師，長期從事心內科臨床及心臟植入性器械的植入和隨訪工作，所在中心每年植入心臟起搏器850台左右，名列全國前茅。兼任中國醫師協會心律學專業委員會副主任委員，中華醫學會心電生理和起搏分會常委，中華醫學會心電生理和起搏分會室性心律失常工作委員會副主任委員，中國生物醫學工程學會心律分會起搏工作委員會副主任，上海市生物醫學工程學會心臟起搏與電生理分會副主任委員，HRS和EHRA會員。擔任《中華心律失常雜誌》和《中國心臟起搏與心電生理雜誌》等多篇雜誌編委。主編起搏相關專著4部，以第一作者發表學術論文百餘篇。曾獲包括國家、國家教委、衛生部、中國高校科學技術、上海市科學技術進步和上海市醫學科技獎多項。

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